Gordura dietética e câncer de mama - a ligação que nunca existiu

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Colin Champ

Após o desastre da hipótese de dieta-coração e a criação da Pirâmide Alimentar e da Dieta Americana Padrão (SAD), o sentimento anti-gordura aumentou rapidamente e começou a se espalhar viralmente por todo o campo médico. Gordura dietética foi relutante, mas rapidamente, ganhando a reputação de ser responsável por quase todas as principais doenças, de artérias obstruídas à acne [1]. Artigos como este surgiram regularmente, implicando a substância espessa e pegajosa como sendo gordura que acumulava-se dentro de nossas artérias, encarcerando sangue e outras substâncias pela sua presença, levando ao congestionamento arterial e eventual à obstrução completa [2]. Os efeitos prejudiciais à saúde de uma ação ou substância raramente são vistos isoladamente, e foi simples questão de tempo até que uma ligação entre câncer de mama e a gordura dietética recebesse atenção dos holofotes.

A evidência estava acumulando-se e a gordura não tinha álibi. A maioria dos estudos era epidemiológica, ou seja, eles tomaram uma visão panorâmica de um grupo de sujeitos, perguntaram-lhes o que eles haviam comido em períodos de tempo aleatórios e, em seguida, realizaram uma série de cálculos estatísticos complicados para analisar se havia uma relação estendida entre gordura e câncer de mama. Estes estudos são caros e complicados - os participantes eram frequentemente perguntados sobre os seus hábitos alimentares dias ou mesmo anos após o fato. Dezenas de outras questões abundam com esta técnica, como discutido anteriormente, e muitas vezes ficamos confusos sobre as conclusões.

Eu não vou discutir o ponto, pois dediquei vários capítulos de Medicina Equivocada ao tópico, mas eventualmente gordura, colesterol e, em particular, gordura saturada foram castigados e nós fomos fortemente aconselhados a evitar toda a gordura ou substituir alimentos ricos ​​em gorduras saturadas por óleos vegetais. As dietas tradicionais foram abandonadas, e vovozinhas italianas como aquela que ajudou me criar, jogaram fora suas latas de banha e começaram a comer legumes cozidos a vapor. O sabor das couves-de-bruxelas cozidas no vapor era tão repulsivo, que acabaram por abandonar muitos legumes, substituindo-os por grãos "saudáveis ​​para o coração". Não é surpreendente que anos mais tarde tenham surgido estudos que nos dão as recomendações exatamente opostas exatas [3] e com base na longa história da gordura como fonte comum de nutrição dentro da nossa dieta [4, 5], também não é de surpreender que nós tenhamos colocado o "vilão" errado na mira.

Gordura dietética e câncer de mama - Uma Breve História

Antes de entrar no mecanismo exato de como gordura e câncer de mama podem estar conectados, vamos dar uma volta através dos bastidores da "ligação" entre a gordura e o câncer de mama. A ligação humana entre gordura e câncer de mama foi descrita em um dos maiores estudos populacionais feitos por Armstrong e Doll - o mesmo renomado Doll que descreveu pela primeira vez a ligação entre o tabagismo e o câncer de pulmão. Em 1975, eles analisaram muitos fatores ambientais e dietéticos em todo o mundo e as ligações entre diferentes tipos de câncer [6]. Os dados associaram o câncer com diferentes alimentos, como o consumo de peixe com câncro de estômago (na Ásia), e o consumo de café com cancro de rim. Entre essas miríades de associações estava a conexão entre o consumo de gordura e o câncer de mama.

A lição de casa era que comportamentos diferentes pareciam estar associados a um aumento ou diminuição do risco de câncer. A ênfase em "associado" pelos autores foi um ponto importante a observar, e eles advertiram contra a tomada de quaisquer conclusões a partir de seus dados. Conforme descrito no artigo, os achados podem "refletir alguma outra variável correlacionada com o desenvolvimento econômico" e "a qualidade dos dados de incidência de câncer é significativamente afetada por fatores econômicos, particularmente porque controlar qualquer uma das variáveis ​​de consumo alimentar pode reduzir a correlação". Por exemplo, o café está associado com câncer de rim em seus dados, mas o café não causa necessariamente câncer de rim; As pessoas com maior risco de câncer de rim podem simplesmente beber mais café e as pessoas que bebem mais café são geralmente de sociedades mais desenvolvidas que se envolvem em quantidades mais elevadas de comportamentos insalubres. Armstrong e Doll também advertiram que a associação entre câncer de mama e obesidade torna mais difícil o cálculo. No entanto, a associação estava de pé, a gordura dietética pode ser uma causa de câncer de mama, e outros estudos futuros foram garantidos. No entanto, o cuidado de Armstrong e Doll sobre o perigo de controlar o consumo de alimentos pode ser a lição duradoura de seu importante trabalho.

Décadas mais tarde, um dos primeiros estudos populacionais de grande porte avaliando a ligação entre gordura e câncer de mama foi publicado em 1987 pelo Dr. Walter Willett. Willett é Professor de Epidemiologia e Nutrição da Fredrick John Stare e presidente do departamento de nutrição da Escola de Saúde Pública de Harvard. Ele também tem o título de professor na Escola de Medicina de Harvard. Em outras palavras, ele foi e é um jogador muito importante na formação da paisagem dietética dentro dos EUA.

Willett e sua equipe de Harvard tentaram expandir as descobertas de Doll, avaliando as dietas de quase 90.000 enfermeiros com idades entre 34-59 sem histórico de câncer. Eles usaram um questionário dietético para estimar a quantidade de gordura total, gordura saturada, ácido linoleico (gordura poli-insaturada) e colesterol ingeridos. Dentro dessa população, também estudaram uma sub-amostra de 173 mulheres que consumiram tanto a maior quantidade de gordura (44% de sua dieta) quanto a menor (32% de sua dieta). As mulheres foram acompanhadas por 4 anos, altura em que 601 foram diagnosticados com câncer de mama.

Willett e seus co-autores, depois de ajustar as calorias, compararam as maiores comedoras de gordura com as menores para avaliar qualquer relação entre a gordura e o câncer de mama. Não encontraram nenhuma. Ou, como eles descreveram:

Esses dados são baseados em um período limitado de acompanhamento e não excluem uma possível influência da ingestão de gordura antes da idade adulta ou em níveis inferiores a 30% das calorias. Eles sugerem, entretanto, que é improvável que uma redução moderada na ingestão de gordura por mulheres adultas resulte em uma redução substancial na incidência de câncer de mama.

A descrição deixa o leitor acreditar que a sua análise foi menos uma questão de saber se a gordura dietética causa ou protege do câncer de mama, e sim de quanta gordura provoca câncer da mama. O viés – que supomos ser amplamente influenciado pelo trabalho inicial de Armstrong e Doll – é claramente detectável dentro de sua descrição e apenas prefigura a condenação da gordura durante este período de tempo. Seu estudo foi negativo, mas sua conclusão foi que talvez as mulheres que comeram a menor quantidade de gordura não comeram suficientemente pouco. Em outras palavras, uma redução moderada de gordura é improvável que reduza o risco de câncer de mama, mas que tal uma grande redução? Além disso, talvez eles simplesmente não seguiram o grupo de mulheres tempo suficiente para ganhar percepção significativa sobre a interação entre gordura e câncer de mama. Independentemente dos matizes de viés, estas eram todas questões razoáveis ​​que exigiam um exame mais aprofundado. Uma teoria adicional, talvez impensável na época, era que estávamos focando nosso interrogatório no suspeito errado.

Nessas linhas, uma imagem dramaticamente diferente é pintada quando lemos além de suas conclusões e questionamos os resultados negativos. Os riscos de câncer de mama com base em cada tipo de gordura dentro da dieta foram os seguintes:

• Total de gordura - 18% de risco reduzido de câncer de mama (limites de confiança de 0,64 e 1,05)
• Gordura Saturada - 16% de risco reduzido de câncer de mama (limites de confiança de 0,66 e 1,08)
• Ácido linoleico - 12% de risco reduzido de câncer de mama (limites de confiança 0,69 e 1,12)
• Colesterol - 9% de risco reduzido de câncer de mama (limites de confiança de 0,70 e 1,18)

Os limites de confiança listados na direita indicam se a relação é estatisticamente significativa ou não. Se passar de 1 – o que aconteceu em todas as coortes avaliadas – já não é significativo. À medida que passamos da gordura total para a gordura saturada, então o ácido linoleico e, finalmente, o colesterol, o intervalo de confiança atravessa 1 e torna-se menos significativo. Mas a questão aqui é óbvia: quanto mais gordura essas mulheres consumiam, menor o risco de serem diagnosticadas com câncer de mama. Sim, não foi significativo (embora bastante próximo para gordura total e saturada), mas a conclusão poderia ter sido facilmente:

Esses dados são baseados em um período limitado de acompanhamento e não excluem uma possível influência da ingestão de gordura na diminuição do risco de câncer de mama em níveis acima de 44%. Eles sugerem, entretanto, que um aumento moderado na ingestão de gordura por mulheres adultas é improvável que resulte em uma redução substancial na incidência de câncer de mama.

Willett e seu grupo não encontraram o diamante bruto que estavam procurando, e com base em Doll, Armstrong e outros achados, tal viés é compreensível já que eles estavam, em teoria, tentando refutar que a gordura dietética causava câncer de mama. No entanto, eles não estavam sozinhos em suas descobertas iniciais. Um estudo menor, menos conhecido publicado dois anos antes, não encontrou associação entre a gordura dietética e o câncer de mama [7]. Enquanto Willett e o trabalho de seu grupo pode ter sugerido exatamente o oposto do que eles estavam procurando, o seu trabalho ficou como um lançamento para promover a ciência sobre a conexão entre dieta e câncer. Outros seguiram sua liderança. Menos de uma década depois, seis outros estudos semelhantes surgiram avaliando gordura dietética e câncer de mama. O grupo de Willett combinou os seis para realizar uma análise maciça, incluindo mais de 337.000 mulheres e 4.980 casos de câncer de mama. Os resultados foram semelhantes e não foi encontrada associação entre a ingestão de gordura na dieta e o risco de câncer de mama [8]

Como uma nota lateral, os métodos de avaliação do consumo dietético usando questionários de freqüência alimentar (FFQ) nestes estudos têm sido fortemente criticados. Estudos têm demonstrado repetidamente que FFQs são horrivelmente imprecisos, como seria de se esperar quando se pede aos indivíduos para recordar alimentos que comeram diariamente ao longo dos últimos dias, semanas e anos. É incrivelmente difícil, para não mencionar que aqueles indivíduos que dizem que comem uma dieta de baixo teor de gordura tendem a subestimar, mentir ou, pelo menos, massagear a verdade quando estão relatando quanta gordura consumiram (ou em outras palavras, o quanto eles se "comportaram mal") [9]. Alguns estudos pedem que os sujeitos recordem os alimentos que comeram há quatro anos [10]. Outros têm criticado os FFQs [11,12] e mais de uma década atrás, já perguntavam se não era hora de abandoná-los.

Enquanto Willett e os desvios iniciais de sua equipe poderiam ser perdoados por serem baseados em dados animais e epidemiológicos implicando gordura como uma causa de câncer de mama, o viés começou a tirar o melhor deles. Ele tentou responder a essas perguntas listadas na conclusão do estudo original, seguindo o grupo de enfermeiros mais tempo, agora por um total de oito anos. Como sugerido em sua publicação inicial, talvez simplesmente precisássemos de mais tempo de acompanhamento ou de teores extremamente mais baixos de de gordura. Willett teve ambos em sua atualização, que publicou em 1992 [14]. Desta vez, suas descobertas não foram diferentes, cimentando ainda mais a falta de uma interação significativa da gordura na incidência de câncer. Ele avaliou o consumo de fibras neste grupo de mulheres, que também não revelou nenhum efeito protetor. Outro estudo negativo nos livros, e ainda assim conclusões peculiares foram tiradas:

Estes dados fornecem provas contra uma influência adversa da ingestão de gordura tanto quanto de um efeito protetor do consumo de fibras por mulheres de meia-idade sobre a incidência de câncer de mama ao longo de 8 anos. No entanto, a associação positiva entre a ingestão de gordura animal e o risco de câncer de cólon observado em muitos estudos fornece ampla razão para limitar esta fonte de energia.

Em outras palavras, embora agora tivéssemos dois estudos negativos ligando gordura e câncer de mama, outros dados ligavam gordura e câncer de cólon, por isso devemos limitar o seu consumo. Muitas expressaram preocupações com esta conclusão, pois os tons de viés foram ficando mais aparentes. O fato de que este comentário (1) abordou o câncer de cólon e foi completamente tangente ao estudo em curso, (2) o fez através do processo de revisão por pares como uma conclusão primária do estudo, e (3) foi publicado pela revista popular da American Medical Association (JAMA), apenas ilustra o quanto o sentimento anti-gordura se espalhou pela medicina e pela sociedade.

Sete anos depois, Willett e seu grupo publicaram uma análise final deste grupo de mulheres, agora com 14 anos de acompanhamento [15]. Eles finalmente tinham acumulado dados de mulheres comendo menos de 20% de gordura dietética (devemos lembrar que isso foi depois de décadas de aconselhamento dietético agressivo pelo baixo teor de gordura). Os dados ainda não mostraram nenhum benefício na redução do risco de câncer de mama mesmo com a substancial evitação de gordura. Eles encontraram resultados semelhantes aos do primeiro estudo, e maior consumo de gordura mais uma vez tendenciou a um menor risco de câncer de mama.

No entanto, desta vez, eles avaliaram o consumo de gordura versus carboidratos e descobriram que o aumento do consumo de gordura e redução de 5% no consumo de carboidratos reduziu em 4% o risco de câncer de mama. Desta vez, esses achados também foram estatisticamente significativos. Seus dados não só mostraram uma redução significativa do câncer de mama com o aumento do consumo de gordura, mas também através da substituição desses carboidratos – o garoto-propaganda das recomendações dietéticas nos últimos 30 anos – por essa gordura. Eles também descobriram que houve um aumento estatisticamente significativo no câncer de mama com a redução da gordura na dieta durante o cálculo de tendências dentro de seu conjunto de dados. Ao manter o viés de estudos anteriores, as suas conclusões afirmaram:

Não encontramos nenhuma evidência de que uma menor ingestão de gordura total ou de tipos de gordura específicos maiores esteja associada a uma diminuição do risco de câncer de mama.

Desde esta publicação, vários estudos têm mostrado que gordura aumenta, diminui e não está relacionada ao câncer de mama. Isso não surpreende, já que uma compilação de quase todos os estudos de alimentos já feita mostra que todos os alimentos podem causar ou prevenir o câncer [16].

Apesar do fato de que estudo após estudo revelou nenhum efeito ou efeito benéfico do consumo de gordura sobre o risco de câncer de mama, as recomendações anti-gordura permearam todo o mundo do câncer e continuam a flagelá-lo, consumindo incontáveis dólares em investigação, desviando o aconselhamento apropriado e deixando pacientes como vítimas. Doll, que foi nomeado cavaleiro em 1971 e morreu em 2005, aos 92 anos, pode ter-nos deixado alguns conselhos importantes no final da análise de décadas de suas antigas influências ambientais sobre a incidência de câncer. Embora possa ter sido modéstia sobre suas descobertas, foi uma lição importante, no entanto:

Dadas as muitas fraquezas deste método em termos da qualidade dos dados, das licenças para períodos latentes e da incerteza quanto à inclusão ou não das variáveis ​​ambientais mais relevantes nas matrizes de correlação, é claro que essas e outras correlações devem ser tomadas apenas como sugestões para pesquisas futuras e não como evidência de causalidade ou como bases para ação preventiva. 

É claro que estas correlações devem ser tomadas apenas como sugestões para pesquisas futuras. Após várias tentativas negativas de ligar a gordura dietética e câncer de mama, os estudos permanecem negativos. Para o crédito de Willett, ele tem falado sobre a falta de dados mostrando que a gordura dietética pode causar câncer de mama. Ele ainda comentou que uma dieta de baixo teor de gordura e carboidratos pode aumentar o risco de câncer de mama para um conjunto de mulheres [17].  Na Conferência Anual do Instituto Nacional do Câncer de 2012 sobre Avanços na Prevenção do Câncer, Willett chegou a afirmar:

Nunca houve qualquer evidência forte para essa idéia, mas ela foi repetida tantas vezes que se tornou dogma nos anos 1980 e 1990

Certamente tornou-se dogma, mas o que acontece quando essas sugestões são consistentemente provadas erradas e ainda se tornam a base de nossas recomendações dietéticas?

Referências

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