O custo humano da insulina na América

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Ritu Prasad

Esta é a lista do que Laura Marston sacrificou para manter-se viva: seu carro, seus móveis, seu apartamento, seu fundo de aposentadoria, seu cachorro.

Aos 36 anos, ela já vendeu todas as suas posses duas vezes para pagar a insulina que seu corpo precisa todos os dias.

A insulina não é como outras drogas. É um hormônio natural que controla nossos níveis de açúcar no sangue - se muito alto causa perda de visão, confusão, náusea e, eventualmente, falência de órgãos; se muito baixo leva a irregularidades do coração, alterações de humor, convulsões, perda de consciência.

Para a maioria de nós, nossos corpos produzem insulina naturalmente. Mas para os diabéticos do tipo 1 (T1), como a Sra. Marston, a insulina vem em frascos de vidro transparente, entregues no balcão da farmácia a cada mês - se ela puder pagar.

Um frasco da insulina que a Sra. Marston usa agora custa US$275 sem seguro de saúde.

Em 1923, os descobridores da insulina venderam sua patente por US$1, esperando que o preço baixo mantivesse o tratamento essencial disponível para todos que precisassem dele.

Agora, os preços de varejo nos EUA estão em torno da faixa de US$300 para todas as insulinas das três principais marcas que controlam o mercado.

Mesmo contabilizando a inflação, esse é um aumento de preço de mais de 1.000%.

Histórias de americanos racionando a insulina - e morrendo por ela - vêm ganhando as manchetes nacionais.

O caso mais famoso, talvez, foi Alec Smith, de 26 anos, que morreu em 2017 - menos de um mês depois de ter perdido o plano de saúde de sua mãe. Apesar de trabalhar em período integral ganhando mais do que o salário mínimo, ele não podia se dar ao luxo de pagar um novo plano ou pagar US$1.000/mês de insulina sem ele.

Na imagem, a mãe de Alec Smith segura um frasco das cinzas de seu filho durante um protesto contra o alto preço da insulina fora dos escritórios da Sanofi em Massachusetts

A Sra. Marston conhece a sensação - como a maioria dos diabéticos que eu falei, ela experimentou lapsos assustadores na cobertura do plano, sem ter culpa.

Há alguns anos, quando a pequena firma de advocacia Marston fechou abruptamente, ela se viu sem renda e subitamente sem plano de saúde.

"Eu estava gastando US$2880 por mês apenas para me manter viva - mais do que eu estava ganhava mesmo trabalhando 50 horas por semana", diz Marston.

Ela foi forçada a deixar sua casa em Richmond, na Virgínia, para encontrar um novo emprego em Washington para garantir que pudesse pagar pela insulina.

"Eu vendi tudo, incluindo o meu carro, e tive que desistir do meu cachorro - ele tinha oito anos e eu tive que dá-lo - e mudar para a capital."

Há várias razões pelas quais alguém ainda pode estar sem plano de saúde nos Estados Unidos - se não qualificar-se para o plano pago pelo empregador ou se perder o trabalho como a Sra. Marston, por exemplo, ou se não puder pagar um plano por conta própria.

"Não tenho certeza de que superarei a dor de ter que escolher minha vida em troca da nossa vida juntos", diz Marston sobre seu cachorro, Nicky

A Sra. Marston foi diagnosticado com diabetes T1 quando tinha 14 anos. Ela ri ao recordar como o preço da insulina em 1996 - US$25 por um frasco - foi um choque para ela.

Duas décadas depois, Marston ainda usa a mesma fórmula de insulina - o Humalog da Eli Lilly. Até a embalagem é a mesma.

"Nada mudou, exceto que o preço subiu de US$21 por frasco para US$275 por frasco."

É a mesma história para a Apidra, da Sanofi, e para a Novolog, da Novo Nordisk.

Então, quem é o culpado?

A maioria dos pacientes aponta o dedo para as empresas farmacêuticas, que por sua vez trazem problemas com regulamentações governamentais e seguradoras.

No centro da questão está o complexo mistério em torno de quem paga o quê, para a insulina nos EUA.

Existem cinco termos essenciais para esta discussão - preço de tabela, preço líquido, descontos, co-pagamentos e dedutíveis.

• O preço de tabela é definido por uma empresa farmacêutica e, em muitos casos, é o que os diabéticos não-segurados pagam
• Preço líquido é o lucro real que a empresa recebe por um medicamento
• Descontos são abatimentos em medicamentos, negociados para seguradoras
• Co-pagamentos são o que uma pessoa segurada paga por uma receita, do próprio bolso
• Dedutíveis, que podem chegar a US$10.000, são o que as apólices de seguros dizem que deve ser pago antes que a seguradora pegue o resto

Os planos de saúde contratam negociadores terceirizados, chamados de gerentes de benefícios de farmácia, para fixar descontos aos fabricantes de medicamentos que, por sua vez, resultam em menores preços de co-pagamento para seus usuários. Especialistas dizem que parte do problema do sistema é a falta de transparência sobre como esses descontos são negociados e o quanto realmente chega aos pacientes.

Este sistema também significa que as seguradoras acabam com taxas diferentes para cada empresa farmacêutica, de modo que uma marca de insulina que tenha um co-pagamento mínimo sob um plano poderia custar o preço de tabela completo sob outro.

Marston tem acompanhado os preços das listas de insulina há anos. Pelos seus cálculos, apenas para insulina, ela precisará de cerca de US$7 milhões para viver até os 70 anos, se pagar do próprio bolso.

"Isso levou a uma situação em que decidi que não poderia ter filhos porque não me sinto financeiramente estável o suficiente", diz Marston.

Mas os fabricantes de medicamentos argumentam que poucas pessoas enfrentam o preço de tabela.

Eli Lilly disse em um comunicado à BBC que 95% das pessoas que usam Humalog nos EUA pagam menos de US$100 por mês pela prescrição, e que dos 600.000 que usam o Humalog, "cerca de 1.600 pessoas sem plano não utilizaram os benefícios [da assistência] que oferecemos".

A Novo Nordisk e a Sanofi detalharam programas semelhantes de assistência ao paciente em suas declarações. E vários diabéticos com quem falei disseram que esses programas os ajudaram - se eles se qualificarem.

O preço da insulina de ação rápida nos EUA. Custo para 1 frasco de cada marca. Diabéticos tipicamente usam 1-3 frascos por mês

Mas outra ativista, Kristen Daniels, diz que foi confrontada com um preço de US$2.400 por um mês de insulina e como estava tecnicamente segurada, ela não podia obter assistência.

"Eu liguei para o meu plano, liguei para o fabricante e ninguém poderia me ajudar porque eu não tinha atingido meus dedutíveis", diz Daniels.

As empresas farmacêuticas também enfatizaram que o aumento dos preços de tabela não resultava em lucros proporcionais. O porta-voz da Eli Lilly disse que o preço líquido caiu nos últimos cinco anos; A Sanofi's disse que seus lucros com insulina são 25% menores em 2019 do que em 2012.

Segundo um relatório da American Diabetes Association (ADA) e do Centro de Política e Economia da Saúde da Universidade do Sul da Califórnia, entre 2007 e 2016, os principais preços de tabela de insulina aumentaram em 252%, enquanto os preços líquidos tiveram menos crescimento em 57% .

E há opções mais baratas nos EUA para alguns: a insulina WalMart, por exemplo, é uma versão re-branded de uma fórmula da Novo Nordisk que é vendida por cerca de US$25 por frasco na maioria dos estados. Mas a fórmula é mais antiga, menos eficaz, e alguns, como Marston, são alérgicos a ela.

Esta é outra questão fundamental no debate sobre o aumento vertiginoso dos preços da insulina. Cada fórmula funciona de maneira diferente para cada indivíduo. Para muitos pacientes com T1 leva anos para se sentirem confortáveis ​​gerenciando sua dosagem com uma marca em particular.

Vários diabéticos com quem conversei disseram ter sido forçados a trocar as insulinas por seus planos de saúde - mesmo contra a recomendação de seus médicos - se quisessem evitar pagar o preço de tabela de sua marca preferida.

A ADA diz que essa "troca não-médica" é mais do que uma inconveniência - é potencialmente perigosa, exigindo monitoramento constante por parte do paciente e consultas com um médico.

Complicações graves ou permanentes, como cegueira ou doença renal, podem surgir se um diabético for submetido a muitos altos e baixos extremos de açúcar.

Nos Estados Unidos, onde a cobertura de um plano anda lado-a-lado com o emprego e as opções são limitadas, muitos diabéticos T1 fazem sacrifícios em outras partes de suas vidas para manter a insulina - seja com um trabalho estressante ou com a troca de fórmulas de insulina a pedido do plano de saúde.

A expressão que surge de novo e de novo na comunidade T1 dos EUA é: "Somos reféns".

Como o Reino Unido se compara?

A T1International é uma organização sem fins lucrativos que defende o tratamento acessível e acessível do diabetes em todo o mundo. A fundadora Elizabeth Rowley é uma americana que agora vive no Reino Unido.

Como diabética T1, Rowley tem experiência direta em ambos os sistemas de saúde. Ela descreve o sistema dos EUA como "complicado", com lucros acontecendo em todos os níveis intermediários.

"As pessoas passam a maior parte de sua vida com medo de perder seu plano, de ficar sem insulina e os custos subindo, ou de ter que ficar em empregos ou relacionamentos terríveis para garantir que mantenham sua cobertura de saúde", disse Rowley. "Esse é o melhor cenário possível".

"Na pior das hipóteses, as pessoas racionam a insulina, o que leva a muitas mortes e complicações excruciantes. As pessoas estão comprando e compartilhando insulina com pessoas on-line, gente que nunca conheceram; tendo que escolher entre comprar comida, pagar aluguel ou tomar o remédio."

Diabéticos nos EUA pagam em média mais de US $ 210 por mês pela insulina, de acordo com uma pesquisa da T1International 2016, comparado a menos de US $ 50 na Índia ou nada em alguns países europeus.

"No Reino Unido, entrei na farmácia e, com meu cartão de isenção médica, peguei meus remédios essenciais. Enquanto o NHS (N.T.: o sistema de saúde pública da Inglaterra) ainda paga caro pela insulina, o custo que eu pago é minúsculo comparado ao que as pessoas nos EUA precisam pagar".

Rowley reconhece que esses outros sistemas não são perfeitos - mas para ela, eles ainda são muito melhores para os pacientes.

Os turistas médicos

Lauren Hyre, 30, advogada da T1International com sede no Arizona, sabe em primeira mão dos temores de conseguir a insulina no sistema norte-americano. Ela lutou com isso por dois terços de sua vida.

Seu pai faleceu quando ela tinha nove anos e sua empresa cortou o plano de saúde da família. Antes do Obamacare, os diabéticos podiam ser privados do plano, e por isso a Sra. Hyre ficou sem cobertura durante anos.

Morando em Indiana, um estado sem programas ampliados de assistência à saúde, ela também não se qualificava para nenhuma ajuda do governo.

Durante anos, Hyre dependeu de frascos vencidos de insulina do consultório de seu médico, e de fazer viagens ao Canadá para comprá-la a um custo acessível.

Da primeira vez que ela comprou insulina em uma farmácia canadense, sua mãe desmoronou em lágrimas.

Existem dezenas de histórias semelhantes na fronteira sul também.

Quando Emily Mackey, de 27 anos, ouviu falar de um grupo de diabéticos que viajava para Tijuana, no México, para comprar insulina mais barata, ela entrou no Instagram e se juntou a eles.

A Sra. Mackey já estava na Califórnia para trabalhar e, portanto, sua viagem de trem de San Diego para Tijuana, no México, custava US$5 - ida e volta.

Um suprimento de insulina de seis meses a custou US$100, muito mais baixo do que o custo de US$1300 se comprado através de seu plano.

Emily Mackey segura uma pilha de canetas de insulina que comprou no México

Mas seu alívio logo se transformou em raiva. Mesmo que ela tivesse voado de sua casa na Filadélfia, comprar insulina através da fronteira teria economizado dinheiro.

"Eu estava com raiva de ter que ir ao México em primeiro lugar para comprar uma droga que me mantém viva. Eu moro ao lado de uma farmácia dos Estados Unidos, mas tive que viajar 4800km para outro país para conseguir insulina acessível."

Quais são as soluções?

Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA), existem mais de sete milhões de diabéticos no país, e cerca de 27% afirmam que a insulina afeta sua vida diária.

O Dr. William Cefalu, diretor científico, médico e missionário da ADA, diz que a falta de transparência está na raiz da questão.

"O sistema é disfuncional. Existem problemas em cada nível, em cada parte interessada da cadeia de fornecimento de insulina", diz ele. "Não podemos apontar o dedo para uma entidade em particular."

Corrigir problemas com altos dedutíveis e garantir que os descontos negociados com as companhias de seguro realmente cheguem aos pacientes é fundamental, diz ele.

Concorrência seria a melhor maneira de baixar os preços, então por que isso ainda não aconteceu?

Ao contrário das drogas químicas, que podem ser simplesmente replicadas, a insulina é um material biológico - composto de proteínas sintetizadas através de uma linhagem de células que é única para cada fórmula.

As insulinas da Novo Nordisk, Eli Lilly e Sanofi são todas ligeiramente diferentes, e nenhuma cópia "genérica" ​​ou sem marca pode ser feita sem o acesso aos materiais e processos patenteados dessas empresas.

Frascos expirados com as últimas gotas de insulina, que Laura Marston mantém como seu suprimento de emergência

Mas, apesar dessas diferenças fundamentais, a insulina é classificada e regulamentada há muito tempo como uma droga química.

Em dezembro, a FDA anunciou que a agência iria reclassificar a insulina como um "produto biológico" até 2020, no que o comissário da FDA chamou de "momento decisivo para a insulina".

Esses chamados produtos biológicos terão então um caminho mais fácil de aprovação do que antes, promovendo o desenvolvimento de "produtos que sejam biossimilares ou intercambiáveis ​​com" a insulina existente.

A insulina não é a única droga afetada pela teia emaranhada de regulamentações e pela dinâmica da indústria a portas fechadas, mas é uma das poucas com consequências de vida ou morte ligadas ao seu preço.

Para Marston, é difícil entender por que a insulina foi tratada como outros medicamentos.

"É um hormônio natural que os corpos de todos os outros fazem, e que o nosso não", diz ela. "Deve haver limites de preço, como tudo o mais que é necessário para a vida: sua conta de água, sua conta de energia elétrica. Provavelmente, essas coisas são menos necessárias que o Humalog."

Como um Congresso cada vez mais ativo em realizar audiências sobre o preço dos medicamentos, as empresas farmacêuticas estão começando a sentir a pressão.

A Eli Lilly anunciou que iria oferecer uma nova versão "genérica" ​​do Humalog pela metade do custo. Mas o preço de US$137 para este novo genérico ainda é alto - e significativamente acima do que outros países pagam pela mesma insulina.

Senador Dick Durbin: Humalog pode custar $38 no Canadá, e ainda assim os americanos têm que pagar $329. Agora a Eli está baixando o preço nos EUA para $140, para clientes selecionados. Cobrar dos americanos 4x mais que os canadenses pagam pela mesma droga dificilmente vai lhes render uma onda nacional de gratidão.

É uma medida que pode reduzir o que alguns pagam na farmácia, mas que não consegue resolver os problemas sistêmicos relacionados ao preço da insulina.

A senadora Elizabeth Warren, candidata à presidência em 2020, e o deputado Jan Schakowsky, ambos democratas, propuseram uma solução diferente em dezembro.

A Lei de Fabricação de Medicamentos Acessíveis ordenaria que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos criasse um novo escritório com foco na fabricação de medicamentos genéricos "nos casos em que o mercado falhou", a fim de "impulsionar" a concorrência.

É improvável que o projeto seja aprovado, mas sinaliza um interesse sério de alguns legisladores em mudar o sistema existente.

Outra via é a proposta do programa Medicare for All proposta pelo senador Bernie Sanders e outros candidatos em 2020, que ofereceria assistência médica gratuita para todos, financiada por impostos mais altos.

Enquanto o debate continua no Capitólio e nas salas de diretoria da indústria, Marston diz que quer continuar sua própria defesa em nome daqueles que caíram nas lacunas de plano de saúde.

"Em determinado instante eles tiveram de pagar preços de tabela e não puderam fazê-lo, e é por isso que morreram.

"Se uma única pessoa tiver que pagar o preço de tabela, isso não é justo", diz Marston.

"É realmente como ter uma arma na sua cabeça e ouvir: seu dinheiro ou sua vida."