Dieta cetogênica e câncer: os mitos e onde estamos em 2018

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Colin Champ

Eu escrevi meu primeiro post no blog sobre a dieta cetogênica e câncer há pouco mais de cinco anos: uma dieta cetogênica para o câncer, seguido por outro artigo há quatro anos, a dieta cetogênica e câncer: onde estamos. Vinha pensando em atualizar isso nos últimos dois anos, mas a correria da vida não deixou. Finalmente, sentei-me para completar meus pontos de vista sobre o estado atual da dieta cetogênica em relação ao câncer.

Os principais mitos da dieta cetogênica e do câncer:

Mito 1: Uma dieta cetogênica combate o câncer por si

Não há dados suficientes para sustentar que uma dieta cetogênica, por si só, combate ou controla o câncer. De fato, quando avaliamos todos os estudos em animais liderados por Rainer Klement, a dieta forneceu alguns efeitos sinérgicos com os tratamentos atuais como radioterapia e quimioterapia. Quando os animais já tinham câncer, a dieta em si fez pouco para impedir o crescimento [1]. Em animais que não tinham câncer, a dieta cetogênica parece ser protetora. Muitas pessoas estão usando o termo "gerenciar o câncer" para descrever o efeito. Não há dados para suportar isso, e a definição de "gerenciamento" parece variar com base em quem está usando.

Muitas mudanças na dieta parecem ajudar a tratar, combater e prevenir o câncer em testes com ratos. Anteriormente, mostramos que a restrição calórica e o jejum em dias alternados funcionam sinergicamente com doses de radioterapia para aumentar a destruição de células cancerígenas e retardar o crescimento do tumor, diminuindo várias vias metabólicas fortemente relacionadas com carboidratos e insulina.

Crescimento tumoral após dose única de radioterapia e restrição calórica (à esquerda) e jejum em dias alternados (à direita) em camundongos com câncer de mama. Imagem de Saleh et. al .

Adrienne Scheck mostrou que, quando aplicada com doses curativas de radioterapia, a dieta cetogênica pode fazer com que tumores cerebrais desapareçam em camundongos [2]. No entanto, muitas mudanças na dieta parecem diminuir o crescimento do câncer em camundongos [3] e os efeitos em humanos são menos claros. No entanto, mesmo na maioria dos estudos com camundongos, a dieta raramente mata o câncer como terapia única [1].

Mito 2: A dieta cetogênica reduz a glicemia sérica em todos

Muitos de nós esperávamos que este fosse o caso, mas infelizmente não é. Nosso estudo inicial revelou que a média de glicose no sangue em pacientes tratados com quimiorradiação para tumores cerebrais teve uma média de açúcar no sangue próxima a 90mg/dl [4] – que não é muito ruim, especialmente porque vários usavam altas doses de corticosteróides (conhecidos por poderem fazer disparar o açúcar no sangue). No entanto, em muitos indivíduos, o nível de açúcar no sangue pode ser baixo, normal ou mesmo alto. Por exemplo, abaixo estão minhas leituras de glicose no sangue durante várias semanas em cetose:

Os picos de glicose no sangue ocorreram depois de dirigir para o trabalho (sim, eu tenho um problema de raiva na estrada) e durante os treinos na academia (sim, eu parei para picar o dedo durante os treinos). Nas manhãs, minha glicose chegava a 50mg/dl, mas eu faço isso há quase uma década, e o mesmo efeito não pode ser esperado em pacientes que começam a dieta pela primeira vez. Parece não estar relacionado com o quão firme a dieta está sendo seguida. Ulrike Kämmerer [5], um pioneiro no mundo da dieta cetogênica, falava muito sobre isso anos atrás. Além disso, os níveis de cetona geralmente não estão relacionados aos níveis de glicose. Meus níveis de cetona, no gráfico abaixo, pareciam não estar relacionados à glicose quando eu comparava os valores. Eles estavam, no entanto, relacionados mais de perto com quantos copos de vinho tinto eu bebia à noite (mais vinho = mais diversão = menos cetonas):

Muitos “especialistas” online continuam a propagar o mito de que é absolutamente necessário aumentar os níveis de cetona, enquanto reduz-se significativamente a glicose no sangue para que a dieta seja “eficaz”. Não há dados que suportem isso. Além disso, muitos indivíduos podem otimizar sua dieta ao máximo e ainda experimentarem níveis normais ou altos de glicose. Dizer a esses indivíduos repetidamente que eles precisam diminuir magicamente sua glicose efetivamente aumenta sua ansiedade, o que provavelmente aumenta o seu cortisol e, assim como a minha questão com o trânsito para o trabalho, pode acabar aumentando sua glicose.

Mito 3: Uma dieta cetogênica é fácil para todos

Isso não é verdade para todos, especialmente para pacientes com câncer. Especialistas de poltrona continuam a propagar esta mensagem online, levando a muita ansiedade em pacientes que são incapazes de seguir uma dieta cetogênica. Muitas questões metabólicas existem para pacientes com câncer, especialmente aqueles com barreiras alimentares normais do câncer, efeitos colaterais da radioterapia e quimioterapia, problemas digestivos decorrentes do câncer e aqueles em tratamentos inovadores ou experimentos clínicos. A dieta pode ser difícil. Não sabemos quais são tipos de câncer ela pode ajudar a tratar e nem quais tratamentos é capaz de potencializar. Tudo o que temos em andamento são dados pré-clínicos em camundongos (e muitos desses ratos são obesos e criados em gaiolas lotadas [6]), e devemos lembrar disso especialmente com os pacientes e suas famílias que estão no exaustos de pensar em alternativas quando são incapazes de efetivamente seguir a dieta.

Mito 4: Cetose Perpétua é Absolutamente Necessária

Outro mito provocador de ansiedade é que 100% de cetose é necessária. Novamente, não temos certeza se funciona e com quais tipos de câncer ela pode funcionar, portanto aconselhar todos os pacientes que eles devem estar em cetose 100% do tempo é infundado. Cetose periódica pode funcionar tão bem, ou mesmo nenhuma cetose pode ser ideal para alguns tipos de câncer. Nós simplesmente ainda não sabemos! Mas dizer a um paciente que está se esforçando para comer qualquer alimento que "precise" para estar ficar em cetose 100% do tempo pode causar problemas emocionais graves. É preciso considerar caso a caso.

Mito 5: Todos os estudos pré-clínicos nos falam da efetividade da dieta cetogênica

Chegamos agora a um período em que as pessoas pensam que uma placa de petri ou estudos com animais comprova ou refuta que qualquer alimento, dieta, dieta cetogênica, dieta lowcarb ou mesmo uma dieta com pouca gordura alimentarão ou curarão o câncer. Esses estudos não nos dizem nada disso. Derramar gasolina em uma placa de petri com células cancerígenas vai matá-las, mas eu não vou prescrever isso para os meus pacientes. Alternativamente, se um estudo revela que algo associado a uma dieta pobre em gorduras, como o uso de estatinas, pode ajudar nos resultados do câncer, pouco nos diz sobre qual dieta é ideal e definitivamente não sinaliza que cetose, gorduras ou mesmo carboidratos são necessariamente ruins para pacientes com câncer. Por outro lado, se os estudos revelarem problemas com os carboidratos (e existem muitos!), isso não indica que uma dieta cetogênica conserte esses problemas.

Células cancerosas usam muitas fontes de nutrientes como combustível, e elas mudam fenótipos com frequência, potencialmente permitindo que elas usem diferentes combustíveis no futuro. Além disso, elas otimizam os combustíveis de forma diferente - ou seja, dê-lhes uma abundância de açúcar e elas podem tornar-se mais capazes de utilizar lipídios. Isso significa que devemos comer uma dieta baixa em gordura ou cetogênica? Simplesmente não podemos responder a esta pergunta até que tenhamos testes humanos de alto nível.

Mito 6: Muitos grandes estudos da dieta cetogênica estão sendo financiados

Este é o maior problema no campo. Muitos de nós passamos horas incontáveis ​​(pergunte à minha família, amigos e colegas) encontrando colegas pesquisadores e escrevendo ensaios clínicos. Nós temos fontes potenciais de financiamento por aí no mundo da nutrição (não vou dar nomes…) que fizeram muitas promessas e depois tiraram o financiamento. Se você é uma empresa de nutrição e já está fazendo milhões em produtos alimentícios cetogênicos, por que financiar alguma pesquisa? A realidade sombria é que muitos de nós não vemos uma luz no fim do túnel tão cedo. Até lá, só podemos continuar extrapolando a partir de dados pré-clínicos e levantar muitos dos problemas discutidos acima.

Atualmente, existem 13 ensaios clínicos no clinicaltrials.gov. Vários incluem uma visão terapêutica da dieta, além do tratamento convencional para o glioblastoma (GBM). Uma doença devastadora com uma sobrevida de 15 meses, certamente precisamos de ajuda no tratamento deste Golias. Eu adoraria ver a dieta contra alguns inimigos menos formidáveis, já que melhorar a sobrevivência no GBM tem sido impossível há décadas.

Muitos pesquisadores da dieta cetogênica, inclusive eu, quase desistiram depois de terem seus financiamentos negados pelas principais organizações contra câncer, para o que era considerado "uma loucura" cinco anos atrás. Nós então nos voltamos para a indústria, mas depois de termos recebido muitas promessas vazias, continuamos impossibilitados de realizar nossos estudos sem financiamento. Eu havia escrito meu estudo original há seis anos e, finalmente, depois de obter o financiamento prometido, vi quando eles voltaram atrás depois que eu recebi a aprovação inicial do comitê de revisão. Sim, neste momento entra a música dramática – mas é mais do que frustrante ver este potencialmente eficaz tratamento contra câncer ficar em silêncio. Tudo isso dito, se alguém puder garantir o financiamento e quiser o protocolo que passei centenas de horas escrevendo, terei todo o gosto em lhe oferecer gratuitamente, se me garantir que pode realizar o estudo na sua instituição. Eu também vou te comprar uma caixa do meu vinho tinto favorito. Se você concluir o teste, eu pago sua passagem até Pittsburgh, te levo para jantar (incluindo vinho tinto e filé no meu restaurante favorito) e, em seguida te levo para ver um jogo dos Steelers. 

Mito 7: Tomar suplementos de cetona evita a necessidade da dieta cetogênica

Esta abordagem seria certamente mais fácil para muitos pacientes e seria incrível se pudéssemos simplesmente melhorar o tratamento suplementando com uma fonte de energia natural dentro de nossos corpos. Infelizmente, não há dados para suportar essa abordagem. A dieta cetogênica fornece muitas mudanças metabólicas globais que podem afetar o crescimento do câncer e a resposta ao tratamento [7, 8] e simplesmente tomar corpos cetônicos não afeta muitas dessas características do metabolismo. Adrienne Scheck demonstrou esse impacto repetidamente em sua importante pesquisa [7, 8].  Todas estas questões à parte, eu gostaria mais do que qualquer coisa de ver alguns estudos de ésteres de cetona para pacientes com câncer.

A questão aqui, claro, significa que há pouco dinheiro a ser ganho com a dieta – que é a explicação provável para a questão do financiamento mencionada acima. Mesmo as tentativas das empresas  de criarem substitutos de alimentos cetogênicos têm sido difíceis para os pacientes. As sobremesas cetogênicas, cheias de adoçantes artificiais ultra-doces, parecem estimular o cérebro a desejar mais doces, dificultando a adesão à dieta. Esses mesmos adoçantes artificiais podem muitas vezes promover a flatulência que, embora engraçada no início, pode ser bastante desconfortável.

Mito 8: Os dados sobre perda de peso provam que keto trabalha para o tratamento do câncer

É ótimo ver que a dieta cetogênica está sendo levada a sério para perda de peso. O JAMA até publicou recentemente um artigo discutindo sua utilidade na perda de peso e diabetes tipo 2, ambos intimamente relacionados a vários tipos de câncer comuns, como câncer de mama e de próstata [9]. Esse efeito, por si só, pode melhorar os desfechos do câncer, pois o ganho de peso está associado a um aumento do risco de recorrência e morte, assim o médico deve considerar seriamente a dieta cetogênica, cetose periódica ou simplesmente lowcarb para ajudar os pacientes a alcançar e manter um peso e estado metabólico saudáveis [10]. Depois de anos sendo continuamente criticados por seus pontos de vista, os pioneiros modernos como Jeff Volek estão finalmente tendo alguma vingança. Infelizmente, alguns continuam a propagar a múmia contadora de calorias (inclusive na mesma edição do JAMA [11]), mas parece que logo ela será deixada de lado e poderá descansar em paz. No entanto, o benefício significativo - apoiado por muita ciência e estudos randomizados - de uma dieta cetogênica para perda de peso não significa que funciona para o câncer.

Mito 9: Keto é difícil para todos e tem muitos efeitos colaterais

Embora keto não seja para todos, os efeitos colaterais têm sido claramente exagerados pela oposição nos últimos anos. Nós escrevemos uma resposta a uma crítica recente que foi infundada em sua discussão sobre os efeitos colaterais – que infelizmente são percebidos por muitos médicos e nutricionistas que não estão familiarizados com a dieta [12]. Eu pessoalmente tenho visto e lecionado sobre o fato de que muitos pacientes e suas famílias gostam de aplicar cetogênica e outras dietas ao tratamento. Isso ajuda a colocá-los de volta no banco do motorista durante o tratamento, em vez de tratá-los como passageiros enquanto nós os bombardeamos com quimioterapia e radioterapia.

Mitos à parte, onde está a dieta cetogênica no mundo do câncer?

Isso ainda não está claro. Sua aceitação como uma ferramenta de perda/manutenção de peso e sua capacidade teórica de melhorar os resultados em vários tipos de câncer relacionados à obesidade e à intolerância a carboidratos é muito encorajadora. Será que vai sinergizar com o tratamento do câncer? Isso permanece desconhecido, e até realmente produzirmos estudos significativos em humanos para testar a hipótese, permanece uma hipótese intrigante, mas infelizmente, sem evidências. Eu continuo esperançoso de que a dieta cetogênica irá melhorar os resultados para pacientes com câncer. Continuo com a esperança de que, à medida que os tratamentos metabólicos para o câncer continuem se expandindo, a dieta cetogênica e certas dietas em geral ajudem a sinergizar com esses tratamentos. Eu também continuo a imaginar que os efeitos colaterais de potenciais tratamentos metabólicos que visam diminuir o metabolismo do câncer através de agentes como a metformina, 2-DG, ou outros agentes que inibem a captação de glicose podem ser mitigados através de mudanças na dieta, incluindo a dieta cetogênica. Com base nos dados pré-clínicos, continuo a ver a dieta cetogênica, ou cetose periódica, como uma potencial abordagem dietética preventiva do câncer.

Esta última será difícil de provar em humanos e pode levar décadas. Enquanto isso, vou manter meus carboidratos baixos, comer gordura, fazer sprints periodicamente, praticar exercícios intensos e levantar pesos pesados e entrar e sair da cetose.

Referências

1. Klement, R. J., Champ, C. E., Otto, C. & Kämmerer, U. Anti-Tumor Effects of Ketogenic Diets in Mice: A Meta-Analysis. PLoS One 11, e0155050 (2016).
2. Abdelwahab, M. G. et al. The Ketogenic Diet Is an Effective Adjuvant to Radiation Therapy for the Treatment of Malignant Glioma. PLoS One 7, e36197 (2012).
3. Champ, C. E. et al. Nutrient Restriction and Radiation Therapy for Cancer Treatment: When Less Is More. Oncologist 18,97–103 (2013).
4. Champ, C. E. et al. Targeting metabolism with a ketogenic diet during the treatment of glioblastoma multiforme. J. Neurooncol. 117, 125–31 (2014).
5. Klement, R. J., Kämmerer, U. & Kammerer, U. Is there a role for carbohydrate restriction in the treatment and prevention of cancer? Nutr Metab 8, 75 (2011).
6. Martin, B., Ji, S., Maudsley, S. & Mattson, M. P. "Control" laboratory rodents are metabolically morbid: why it matters. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 107, 6127–33 (2010).
7. Woolf, E. C. et al. The Ketogenic Diet Alters the Hypoxic Response and Affects Expression of Proteins Associated with Angiogenesis, Invasive Potential and Vascular Permeability in a Mouse Glioma Model. PLoS One 10, e0130357 (2015).
8. Stafford, P. et al. The ketogenic diet reverses gene expression patterns and reduces reactive oxygen species levels when used as an adjuvant therapy for glioma. Nutr. Metab. (Lond). 7, 74 (2010).
9. Abbasi, J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA 319, 215 (2018).
10. Champ, C. E., Volek, J. S., Siglin, J., Jin, L. & Simone, N. L. Weight Gain, Metabolic Syndrome, and Breast Cancer Recurrence: Are Dietary Recommendations Supported by the Data? Int. J. Breast Cancer 2012, 9 (2012).
11. Guth, E. Counting Calories as an Approach to Achieve Weight Control. JAMA 319, 225 (2018).
12. Klement, R. J. et al. Need for new review of article on ketogenic dietary regimes for cancer patients. Med. Oncol. 34, 108 (2017).