Dietas low-carb e doença cardíaca – Do que estamos com medo?

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Axel Sigurdsson

Eu acho extraordinário como a restrição de carboidratos é repetidamente rejeitada pela comunidade médica como uma abordagem alternativa para obesidade, síndrome metabólica e diabetes tipo 2.

A obesidade atingiu proporções epidêmicas em muitos países ao redor do mundo. Diabetes e outros transtornos relacionados à obesidade tornaram-se cada vez mais comuns.

As organizações de saúde pública e as sociedades médicas geralmente defendem uma dieta com baixo teor de gordura, com alto teor de carboidratos e energeticamente restrita, para gerenciar o peso. No entanto, a experiência clínica e os estudos científicos indicam que outras abordagens podem ser mais eficazes.

O principal argumento contra dietas com alto teor de gordura e pobres em carboidrato são preocupações quanto à sua segurança no longo prazo. A maioria dessas dietas incentivam o aumento do consumo de produtos de origem animal e, portanto, muitas vezes contêm altas quantidades de gorduras saturadas e colesterol. Sugeriu-se que isso pode causar alterações desfavoráveis ​​nos lipídios sanguíneos e, assim, aumentar o risco de doença cardíaca. Portanto, várias organizações profissionais advertem contra o uso de dietas LCHF.

De acordo com uma declaração da Associação Americana do Coração (AHA), atualizada em janeiro de 2012, "comer grandes quantidades de alimentos ricos em gordura por um período prolongado aumenta o risco de doença cardíaca coronária, diabetes, acidente vascular cerebral e vários tipos de câncer".

Uma declaração mais antiga da Fundação Canadense para o Coração e AVC alega que "as dietas com baixo teor de carboidratos muitas vezes não possuem vitaminas e são baixas em fibras. Uma dieta de baixa fibra pode resultar em constipação e pode aumentar seu risco de câncer de cólon. As dietas com baixos carboidratos tendem a substituir carboidratos por gordura e proteína. Alta ingestão de proteína pode resultar em grandes quantidades de cálcio na urina e perda de massa óssea. A ingestão elevada de gordura, particularmente gorduras saturadas e trans, pode levar a aterosclerose, doença cardíaca ou acidente vascular cerebral".

Essas declarações baseiam-se em dados observacionais na melhor das hipóteses. Os ensaios clínicos randomizados geralmente não suportam essas conclusões. Na verdade, dietas com baixo teor de carboidratos demonstraram seu valor terapêutico em numerosos estudos e, muitas vezes, superam outras dietas quando as comparações são feitas. No entanto, elas ainda são ignorados por governos e sociedades médicas. Tenha em mente, porém, que a restrição de carboidratos é uma questão de definição. Algumas associações diabéticas aceitaram a restrição moderada de carboidratos como uma abordagem alternativa para perda de peso no diabetes tipo 2.

Os médicos, cardiologistas incluídos, recomendam geralmente dietas com baixo teor de gordura e carboidratos para pacientes com doença cardíaca, bem como para prevenção cardiovascular. A limitação de gorduras saturadas e colesterol é defendida. Isto é o que os médicos são convidados a fazer pelas diretrizes clínicas. As orientações são escritas por especialistas especialmente selecionados e publicadas por organizações profissionais.

Curiosamente, muitas vezes não há menção às diferenças individuais entre os pacientes. A abordagem de baixo teor de gordura, baixa gordura saturada, baixo colesterol e alto teor de carboidratos é recomendada para todos. Não importa se você tem pressão arterial alta, seja obeso ou com excesso de peso, tenha síndrome metabólica ou diabetes.

Não tenho nada contra dietas com baixo teor de gordura. Veja a dieta DASH, por exemplo. Pesquisas extensas indicam que esta dieta diminui a pressão arterial e o colesterol, e está associada a um menor risco de várias doenças, incluindo doenças cardíacas. Além disso, recentemente foi sugerido que a dieta DASH também pode ser usada para perda de peso. Eu ficaria muito satisfeito se os pacientes pudessem manter a dieta DASH. Eu geralmente exorto-os a fazê-lo. Estou certo de que beneficia sua saúde. O mesmo pode ser dito sobre uma dieta vegetariana. Considero que essa dieta é uma dieta muito saudável para o coração. Além disso, muitas vezes recomendo uma dieta de tipo mediterrâneo para meus pacientes. Há uma série de dados científicos que apoiam o uso desta dieta para prevenção cardiovascular, bem como para pacientes com doença cardíaca.

Low-carb, obesidade e síndrome metabólica

O papel das dietas assume uma perspectiva diferente quando se trata de pacientes obesos e aqueles com síndrome metabólica, onde a perda de peso é uma prioridade. Durante anos, tenho lutado contra a abordagem dietética de baixo teor de gordura, alto teor de carboidratos e déficit calórico para gerenciar essas condições. Simplificando, os resultados foram decepcionantes. Muitas vezes, a perda de peso é limitada e não é sustentada, e há melhorias muito limitadas na função metabólica. No entanto, posso admitir que a falta de resultado é mais frequentemente devido à falta de conformidade do que qualquer outra coisa. Talvez nós forneçamos instruções e recomendações que os pacientes não conseguem cumprir, não importa o quanto eles tentem.

Descobri que as pessoas que sofrem de obesidade ou a síndrome metabólica são muito mais propensas a perder peso e a melhorar sua função metabólica em uma dieta baixa em carboidratos e com alto teor de gordura.

No entanto, a minha experiência clínica é que os efeitos de tal abordagem dietética sobre os lipídios sanguíneos são um pouco difíceis de prever. Comumente, há uma elevação do colesterol total e LDL-colesterol ("colesterol ruim") que pode ser considerado prejudicial. No entanto, ao mesmo tempo, na maioria das vezes há uma elevação do colesterol HDL ("colesterol bom") e redução dos triglicerídeos.

Então a questão é: Não devo recomendar uma abordagem dietética que funcione em termos de perda de peso e controle metabólico, porque pode haver uma ligeira elevação do colesterol LDL? De acordo com as associações médicas e as diretrizes clínicas, não devo.

Dietas baixas de carboidratos e doenças cardíacas - Estudos científicos

Meu objetivo não é passar por todos os dados científicos disponíveis sobre a questão da restrição de carboidratos e doenças cardíacas. No entanto, tentarei convencê-lo de que os dados disponíveis não suportam a conclusão de que as dietas com baixo teor de carboidratos são menos seguras do que outras abordagens dietéticas para pessoas com obesidade, sobrepeso ou sofrem de síndrome metabólica.

As recomendações iniciais para evitar gorduras saturadas e colesterol foram baseadas em observações de pesquisa epidemiológica. Algumas dessas pesquisas foram lideradas pelo famoso cientista americano, Ancel Keys. Em uma reflexão pessoal de 1995 Keys escreveu: 

Essas observações levaram a nossa pesquisa subsequente no Estudo dos Sete Países, no qual demonstramos que a gordura saturada é o principal vilão da dieta 

Keys observou que as taxas de mortalidade estavam relacionadas positivamente com a porcentagem média de energia dietética vinda de ácidos graxos saturados, mas negativamente à porcentagem de energia dietética vinda de ácidos graxos monoinsaturados. Em resumo: as gorduras saturadas pareciam aumentar o risco, enquanto as gorduras monoinsaturadas pareciam reduzir o risco.

Desde então, uma associação independente de gorduras saturadas com risco de doença cardíaca não foi encontrada consistentemente em estudos epidemiológicos. Substituir gorduras saturadas por carboidratos não demonstrou ser benéfico. De fato, a substituição de gorduras saturadas por carboidratos refinados pode piorar os lipídios no sangue quando a resistência à insulina está presente, aumentando os triglicerídeos, o número de pequenas partículas de LDL e diminuindo o colesterol HDL. Alguns estudos indicaram que a substituição de gorduras saturadas por gordura monoinsaturada ou poli-insaturada pode ser benéfica, embora o último não tenha sido apoiado pelo estudo dieta-coração de Sidney, publicado recentemente .

A relação entre o consumo de gorduras, e de gorduras saturadas em particular, foi abordada no Estudo Sueco sobre dieta e câncer de Malmö, publicado em 2007. Neste grande estudo observacional prospectivo, nenhuma tendência para maior risco de evento cardiovascular para mulheres ou homens com maior quantidade de gordura saturada ou saturada, foi observada. Este estudo foi incluído mais tarde na meta-análise Siri-Tarino, publicada em 2010, que não mostra evidência significativa para concluir que a gordura saturada da dieta está associada a um risco aumentado de doença cardíaca.

Uma série de ensaios clínicos randomizados compararam dietas com baixo teor de carboidratos a outras abordagens dietéticas. Em muitos desses estudos, as dietas baixas em carboidratos resultaram em perda de peso em prazo mais curto em mulheres saudáveis, indivíduos com obesidade severa com alta prevalência de síndrome metabólica e diabetes tipo 2, adolescentes com excesso de peso, indivíduos com excesso de peso com hiperlipidemia e mulheres pré-menopáusicas, em comparação com dietas com baixo teor de gordura. Além disso, os efeitos negativos sobre os lipídios do sangue com dietas com baixo teor de carboidratos não foram observados nestes estudos e os marcadores da síndrome metabólica foram em geral melhorados.

A maioria desses ensaios randomizados são estudos de curto prazo. Assim, os efeitos a longo prazo das dietas com baixo teor de carboidratos ainda precisam ser esclarecidos. Recentemente, sugeriu-se que tais dietas podem ser prejudiciais.

Em uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais, publicado em novembro do ano passado, Noto e colegas descobriram que dietas com baixo teor de carboidratos estavam associadas a um risco significativamente maior de mortalidade por todas as causas. No entanto, eles não encontraram associação entre as dietas com baixo teor de carboidratos e a incidência e a mortalidade por doenças cardiovasculares. Os autores reconhecem que sua análise é baseada em estudos observacionais limitados e que são necessários ensaios em larga escala sobre as interações complexas entre dietas com baixo teor de carboidratos e resultados a longo prazo. Também é necessário ressaltar que houve diferença substancial entre os estudos, tanto no que se refere ao design do estudo quanto às definições. Essa heterogeneidade pode tornar a meta-análise problemática.

Algumas palavras finais

Há muitas versões diferentes de dietas LCHF. Algumas promovem o consumo de gordura saturada, enquanto outros não o fazem. Para um paciente com doença cardíaca ou alguém com colesterol elevado, eu usualmente recomendo gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas ricas em ômega-3. Descobri que usar a abordagem mediterrânea ao selecionar quais gorduras comer, pode ajudar muito.

Embora não cumpra as diretrizes, geralmente recomendo que indivíduos obesos ou sofrem de síndrome metabólica reduzam os carboidratos e aumentem as gorduras. Na maioria dos casos, considero essas recomendações muito úteis. Eu não recomendo que meus pacientes permaneçam em cetose por longos períodos de tempo. No entanto, se eles optarem por fazê-lo, se sentem-se bem, e se a sua saúde está melhorando, não vejo nenhum motivo para dizer-lhes que não.

Se uma pessoa obesa com disfunção metabólica consegue alcançar perda de peso e melhorar sua função metabólica em uma dieta com baixo teor de carboidratos, é difícil entender como essa conquista pode ser prejudicial.

Aguardo o dia em que as dietas LCHF sejam aceitas por representantes da saúde pública e associações médicas para o tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes tipo 2. A comunidade médica, da qual sou parte, aceita que as drogas que reduzem o colesterol e reduzem ligeiramente o risco de doença cardíaca (embora tenham efeitos colaterais consideráveis, entre eles o risco aumentado de diabetes) sejam administradas a 25% dos adultos em muitos países ao redor do mundo. 

Acho um pouco difícil aceitar que a mesma comunidade médica não aceite e recomende uma abordagem dietética para a obesidade e síndrome metabólica, que causa perda de peso, aumenta o bem-estar e melhora a função metabólica e, de fato, parece superar outras dietas neste quesito.