O julgamento de Noakes: dietas com pouca gordura causam doença cardíaca. Parte I

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Marika Sboros

O chamado "julgamento do século da nutrição", contra o professor emérito Tim Noakes, da Universidade da Cidade do Cabo, põe os holofotes sobre o benefício real das dietas pobres em carboidratos e ricas em gorduras (LCHF) para o coração. Não é o que os médicos e nutricionistas convencionais vão lhe dizer.

Noakes, um cientista de renome mundial com uma classificação A1 em nutrição, diz que é errado a "sabedoria" convencional afirmar que gordura na dieta é igual à gordura em suas artérias. E que essa sabedoria é a "causa direta de uma epidemia de doença arterial que consumirá a maioria de nossos recursos médicos nos próximos 10-20 anos".

Noakes tem um foco especial nas  evidências que o Conselho de Profissionais de Saúde da África do Sul esperava apresentar através de uma testemunha surpresa – Prof Jacques Roussouw, ex-chefe do Institudo de Saúde da Mulher (WHI), parte dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH). Roussouw não conseguiu falar no dia marcado, citando problemas para obter permissão da NIH a tempo. 

por Tim Noakes

Finalmente, dois anos depois que o meu agora famoso Tweet de 7 palavras Tweet chegou à Tweetosfera, eu tive... meu dia no tribunal. Na verdade, cinco dias e meio em que apresentei mais de 30 horas de depoimentos com cerca de 900 slides.

Foi certamente a apresentação mais completa sobre a dieta de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos (LCHF/Banting), já ouvida na África do Sul e talvez no mundo. Durante esta sessão de maratona abordei 12 tópicos relevantes:

• Evolução da dieta humana.
• Evolução da hipótese dieta-coração e as origens da epidemia de obesidade/diabetes
• O papel da resistência à insulina na obesidade e na síndrome metabólica
• O açúcar e o ambiente obesogênico
• Introdução à alimentação infantil
• Alimentação para bebês
• Diretrizes alimentares atuais para alimentação infantil
• Cetose em lactentes e adultos
• Saúde dental
• A ciência da causalidade
• Desafiando (e refutando) 7 crenças convencionais
• Consequências pessoais da minha postura pessoal sobre nutrição

Com o tempo, publicaremos todas essas informações no site The Noakes Foundation, incluindo cópias em PDF de todos os estudos científicos importantes que citei. 

Nesse ínterim eu considero apropriado descrever o que eu penso serem as duas idéias mais importantes que cristalizaram-se em minha mente como resultado do "julgamento". Elas ajudam a explicar por que eu penso como penso e por que, na minha opinião, este debate tem uma chave para o futuro da medicina, não apenas na África do Sul, mas globalmente. 

Argumento que o futuro da medicina e da saúde global exige que finalmente reconheçamos a importância de algumas questões centrais.

Na verdade, uma publicação feita mês passado estabelece que os aumentos exponenciais da obesidade e diabetes nos EUA estão agora fazendo com que a expectativa de vida nesse país (o mais rico do mundo) comece a cair a cair pela primeira vez na história recente. Isso, eu argumento, é uma verdadeira medida do quão gravemente as diretrizes dietéticas que estão no coração do "julgamento" falharam conosco.

O momento de admitir nosso erro está agora sobre nós: nosso aconselhamento atual de consumir pouca gordura não previne a doença arterial (por exemplo do coração). Em vez disso, é a causa direta de uma epidemia de doença arterial que consumirá a maioria dos nossos recursos médicos nos próximos 10-20 anos.

Prof Jacques Rossouw

Pouco antes do "julgamento" ter sido novamente convocado em fevereiro deste ano, minha equipe jurídica foi informada de que a denunciante Claire Jusling-Strydom (nutricionista de Joanesburgo) decidira chamar outro perito, o Prof. Jacques Rossouw, um sul-africano expatriado agora residente em Washington DC. 

O professor Rossouw é um velho conhecido meu. No início dos anos 80, eu era um membro (periférico) de sua equipe de pesquisa que empreendeu um estudo de intervenção populacional em três cidades do Cabo Ocidental, o chamado estudo CORIS.

O objetivo era determinar se um programa intensivo de intervenção "saudável ao coração" em uma cidade produziria melhores resultados de saúde a longo prazo do que uma intervenção menos intensiva em uma segunda cidade na qual a única fonte de informação "saudável para o coração" fosse enviada pelos organizadores do estudo via correios..

A cidade que recebeu a intervenção "pesada" recebeu as mesmas informações "saudáveis ao coração" com foco em uma dieta de baixo teor de gordura e atividade física, mas também recebeu intervenções específicas para melhorar o controle da pressão arterial e reduzir o estresse e as concentrações de colesterol no sangue – especialmente para aqueles em alto risco.

Uma terceira cidade serviu como controle. Esta cidade recebeu somente a informações gerais sobre saúde, que estavam disponíveis a todos os sul-africanos através do rádio, televisão e imprensa naquele tempo.

Quatro anos mais tarde, os pesquisadores retornaram às cidades para medir os efeitos da intervenção. Surpreendentemente, descobriram que os resultados eram essencialmente os mesmos nas duas cidades de intervenção – ou seja, o programa mais intensivo voltado para indivíduos de alto risco não produziu benefícios adicionais.

Oito anos mais tarde, um segundo seguimento constatou que, embora os perfis de fatores de risco tivessem continuado a melhorar em todas as três cidades, as melhorias nas cidades de baixa intervenção e controle foram muito maiores do que na cidade exposta à intervenção mais intensiva. A conclusão final foi de que a baixa intervenção intensiva foi a mais bem sucedida. 

Assim, de acordo com a hipótese nula, cientificamente reverenciada, o estudo provou que uma intervenção "saudável para o coração" não é melhor do que apenas dar conselhos de saúde geral através do correio. Mas como pode ser isso, se a intervenção de alta intensidade é baseada na "melhor" evidência médica? 

Uma conclusão pode ser que essa "melhor" evidência médica pode não ser realmente a melhor, e que poderia até mesmo estar fazendo algum mal. Mas não foi assim que os resultados do estudo foram apresentados. Em vez disso, a conclusão feita foi de que tais experimentos de intervenção não podem mais medir a "verdade". Pois, segundo a suposição dos autores, já na década de 1980 todas as informações dietéticas e outras necessárias para melhorar a saúde de uma comunidade estavam disponíveis gratuitamente na mídia popular. 

Portanto, de acordo com essa lógica pós-hoc, não se poderia esperar que a obtenção de mais informações, mesmo com uma abordagem intensiva "prática", produzisse um resultado melhor.

Mas a ciência não permite tais interpretações "pós-hoc", uma vez que essa possibilidade não foi considerada como parte da hipótese original. A hipótese original que estava sendo testada era se a intervenção intensiva melhoraria os resultados de saúde mais do que fazendo pouco ou nada. Não melhorava. Assim, de acordo com a hipótese nula, a conclusão deveria ter sido que a intervenção intensiva – incluindo a promoção da dieta "pobre em gordura, saudável para o coração" – não conseguiu fazer qualquer diferença real.

Em retrospecto, é interessante que um ponto-chave da intervenção foi a promoção de uma dieta com baixo teor de gordura, "saudável ao coração", para baixar as concentrações de colesterol no sangue. Nestas comunidades agrícolas do Cabo Ocidental que, pelo menos no passado, teriam comido uma dieta rica em gorduras (embora não necessariamente uma dieta baixa em carboidratos), isso poderia ter significado uma mudança bastante grande em relação à dieta mais tradicional.

E se a dieta "saudável para o coração" fosse adotada em maior medida na cidade de intervenção intensiva do que nas outras? E se essa dieta produzisse um resultado adverso que superasse outros benefícios para a saúde produzidos por outras intervenções? 

Curiosamente, a dieta teve pouco efeito sobre o peso em qualquer das cidades, dado que o peso aumentou ao longo dos 12 anos em homens, mas caiu marginalmente em mulheres. Sem uma mudança na massa corporal para valores mais saudáveis, seria improvável que a saúde a longo prazo mudaria significativamente.

Pouco depois de completar o estudo, o Prof. Rossouw emigrou para os EUA e com o tempo se tornou um cidadão dos EUA. Lá ele se tornou mais conhecido por seu trabalho sobre a WHI, um estudo de US$700 milhões que incluiu grandes partes do estudo CORIS. 

Sua participação no julgamento chegou juntamente com a sua presença na lista das 100 pessoas mais importantes do início dos anos 2000, segundo a revista Times. Em parte, sua presença na lista provavelmente derivou da expectativa de que a WHI finalmente provaria que uma dieta de baixo teor de gordura, "saudável para o coração", é o plano de alimentação perfeito para a saúde humana – uma descoberta de enorme importância política (particularmente para o prestígio científico dos EUA). Se confirmada, provavelmente teria levado à concessão do Prêmio Nobel de Medicina aos investigadores da WHI.

Durante esse período, perdi contato com o Professor Rossouw por mais de 30 anos – até dezembro de 2014, quando a faculdade da Universidade da Cidade do Cabo me convidou para debater com ele no chamado "Debate Centenário". A noite acabou por ser menos um debate e mais um jogo de cartas marcadas, pelo menos na minha opinião; A agenda da faculdade claramente não era para avançar o conhecimento. Em vez disso, foi o início de um programa nacional com roteiro para me envergonhar em público. 

Diante de um público claramente hostil, fiz dois pontos-chave que foram, e continuam sendo, convenientemente ignorados.

 

• O WHI, do qual o Prof Rossouw foi um participante importante, provou que a dieta com baixo teor de gordura, "saudável para o coração", não melhorou os resultados de saúde em um ensaio controlado randomizado de 8 anos envolvendo mais de 48.000 mulheres pós-menopausa. O estudo é agora um dos três estudos similares (que custaram bilhões de dólares aos contribuintes) que comprovaram de forma conclusiva (de acordo com a hipótese nula) que a dieta com baixo teor de gordura não oferece vantagens significativas para a saúde ou prolonga a vida. Apesar desta evidência definitiva produzida sob sua própria observação, no estudo randomizado controlado mais caro já realizado, o Professor Rossouw continua a afirmar (como fez no Debate Centenário e em viagens subseqüentes à África do Sul para falar com os nutricionistas em nome da Associação de Nutricionistas da África do Sul) que todas as evidências favorecem a prescrição de dietas com baixo teor de gordura para melhorar a saúde. (E vice-versa, que o alto teor de gordura da dieta Banting é perigoso, e que os médicos e nutricionistas que o promovem estão agindo em conflito com o juramento hipocrático).
• Fui o primeiro a relatar em uma publicação científica que o único achado significativo no estudo WHI parece ter sido "perdido". Esse achado foi que as mulheres pós-menopáusicas que tinham doença cardíaca no início do julgamento tiveram desfecho pior ao adotarem uma dieta com baixo teor de gordura, "saudável para o coração". De fato, como enfatizei no debate, a Tabela mostrando esse efeito na publicação WHI original está errada, de modo que a única descoberta significativa do estudo era muito difícil de detectar. Uma década após a sua publicação, esse erro ainda não foi corrigido.

Mas havia outra surpresa nos achados: Aquelas com diabetes tipo 2 (DM2) no início do estudo também pioraram quando adotaram a dieta pobre em gordura, "saudável para o coração". Este efeito prejudicial já era detectável nos primeiros 12 meses do estudo. Que eu saiba, os dados de 8 anos (quando a verdadeira extensão deste efeito no DM2 se tornaria completamente exposta) podem ainda não ter sido publicados. Por que não?

Assim, o paradoxo neste debate: o próprio cientista que participou de dois estudos que custaram bilhões e que provaram que a dieta com baixo teor de gordura é sem benefício a longo prazo para a saúde e poderia de fato ser prejudicial, foi o escolhido pela Faculdade de Medicina para apresentar o argumento oposto. Como isso pôde acontecer em uma instituição comprometida, pelo menos publicamente, com a excelência acadêmica e a busca da verdade?

Prof Jimmy Volmink

Na última ironia, o Prof. Jimmy Volmink, Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Stellenbosch e amigo de longa data do Prof. Rossouw, declarou em seu resumo na conclusão do Debate Centenário que defendendo uma dieta que não foi comprovada e que poderia prejudicar, eu estava "agindo em conflito com o Juramento Hipocrático". Isso apesar do fato de que no Debat Centenário eu tinha mostrado claramente que se alguma dieta está fazendo mal, certamente é a dieta de baixo teor de gordura, "saudável para o coração". Então quem realmente está agindo em conflito com o Juramento Hipocrático?

O fato de que a pesquisa do professor Rossouw tenha fornecido a evidência definitiva de que uma dieta de baixo teor de gordura é sem benefício e pode até mesmo ser prejudicial, continua a escapar à atenção do decano de Ciências da Saúde da Universidade de Stellenbosch.

Assim, com a perspectiva renovada de que o Professor Rossouw viesse para a África do Sul para atuar como perito em meu "julgamento", revisei novamente cuidadosamente as informações que ele apresentou no Debate Centenário, bem como sua submissão como perito potencial no "julgamento". (Na última hora, o Prof. Rossouw optou por não se disponibilizar para o "julgamento").

No Debate Centenário e em sua recente apresentação, o professor Rossouw enfatizou como  o declínio das tendências seculares nas taxas de doença cardíaca em vários países, incluindo a Finlândia, Polônia, Norte da Suécia, EUA e Inglaterra e País de Gales, estão mostrando que a dieta pobre em gordura está efetivamente impedindo o desenvolvimento de doença arterial nestas populações.

Assim, após o debate, ele declarou à mídia: "Por que mexer com o que está dando certo?"

Bem, vamos considerar como outros especialistas, que não têm uma participação pessoal no debate sobre dieta, interpretam a evidência publicada.

Em um estudo citado pelo Prof. Rossouw e que mostrou queda taxas de ataque cardíaco na Inglaterra e no País de Gales, os autores estimaram que cerca de 50% desta redução foi devido à redução do tabagismo e 40% à melhoria dos cuidados médicos. Assim, na melhor das hipóteses, apenas um máximo de 10% poderia ser explicado pela mudança na dieta; Não os 100% implícito em seus escritos e palestras.

O Professor Rossouw também sequer aborda a preocupação observada pela maioria dos autores desses estudos – que embora as taxas de ataque cardíaco possam estar caindo, as taxas de obesidade estão aumentando nesses países. 

E isso nos leva ao maior paradoxo que ninguém ainda teve a coragem de abordar. É isto:

Sabemos que em todos esses países em que as taxas de ataque cardíaco estão (ou estavam) diminuindo, a incidência de DM2 está aumentando exponencialmente, tal como a obesidade. Sabemos também que o diabetes (por si só, ou como parte da síndrome metabólica descrita no próximo artigo) é o melhor preditor de risco de ataque cardíaco. Então, como as taxas de diabetes e a prevalência da síndrome metabólica estão aumentando ao mesmo tempo que as taxas de ataque cardíaco estão caindo? Não faz nenhum sentido lógico. 

Mas a resposta, que pode ser relativamente simples, fornece a evidência crucial que finalmente prova o quão prejudicial é a dieta de baixo teor de gordura, "saudável ao coração", defendida pelo Prof .Rossouw, Dr. Dean Ornish e Dr. David Katz entre muitos outros. A percepção-chave vem da compreensão de como fumar cigarro causa ataque cardíaco.

Mudanças no consumo de cigarros correspondem à mudança na incidência de doenças cardíacas

Em vermelho: mortes por causas cardiovasculares

Em azul: Consumo de cigarros

A taxa de consumo de cigarro é a variável única que melhor rastreia as taxas de ataque cardíaco dos EUA, incluindo a subida repentina após a Primeira Guerra Mundial e a queda igualmente dramática que começou nos anos 60. Mas isso também é paradoxal. Porque "sabemos" que a doença arterial é uma doença de desenvolvimento lento, ocorrendo ao longo de décadas. Como uma mudança no tabagismo produz mudanças rápidas nas taxas de ataque cardíaco?

A resposta é que o desenvolvimento de doença arterial – popularmente chamada de obstrução das artérias coronárias, conhecido clinicamente como o desenvolvimento de placa ateromatosa – não é a causa imediata de um ataque cardíaco. Em vez disso, é quando a placa se torna instável e repentinamente se rompe (ruptura de placa aguda) que um ataque cardíaco (ou morte súbita) ocorre. 

Curiosamente, a extensão de qualquer placa arterial particular não determina se ela irá ou não romper-se. Placas ateromatosas pequenas ou grandes parecem ter praticamente a mesma propensão à ruptura. É por isso que a cirurgia de revascularização miocárdica ou a colocação de um stent em uma artéria coronária estreita não garante a imunidade contra futuros ataques cardíacos. Isto é porque uma placa pequena em um vaso sanguíneo obstruído parcialmente (mas sem stent ou by-pass) está também sujeita à ruptura, causando o cardíaco de ataque ou a morte repentina.

Assim, se as taxas de ataque cardíaco acompanhar as mudanças nas taxas de tabagismo da população sem um atraso de tempo significativo (de décadas), então fumar deve estar agindo sobre a estabilidade da placa (e não sobre o desenvolvimento, a longo prazo, da placa arterial).

Agora, embora diabetes seja claramente uma das principais causas de placas arteriais instáveis (uma vez que é o melhor preditor de risco de ataque cardíaco agudo), o fardo real do diabetes é a doença arterial oclusiva generalizada que ela causa. Esta é uma forma progressiva e mais letal de doença arterial que leva à obstrução completa do fluxo nas artérias que fornecem sangue aos rins (causando insuficiência renal), aos olhos (causando cegueira) e aos membros (causando gangrena, exigindo amputação), entre outros órgãos.

Os expoentes da dieta de baixo teor de gordura como Rossouw, Ornish e Katz, entre outros, gostariam que acreditássemos que, se as taxas de ataque cardíaco caíram após a introdução da dieta de baixo teor de gordura em 1977, obviamente a dieta com baixo teor de gordura está trabalhando para prevenir todas as doenças arteriais . Para chegar a essa conclusão, eles têm de assegurar, como mágicos ilusionistas, que nem os médicos nem os nutricionistas nem o público em geral percebam o enorme elefante na sala – o aumento exponencial da incidência de doença arterial oclusiva naqueles com diabetes – a patologia que finalmente falirá todos os serviços de saúde globalmente.

Eles são capazes de fazer isso porque a profissão médica (e da indústria farmacêutica) apresenta o diabetes como uma doença principalmente de metabolismo de glicose anormal – causando níveis de glicose no sangue que são muito altos ou muito baixos. Quando, na realidade, o diabetes é uma doença arterial oclusiva progressiva com conseqüências catastróficas. 

Então, essa decepção esconde com sucesso o fato de que o diabetes é de longe a pior forma de doença arterial que conhecemos. E ninguém pergunta: se a dieta pobre em gordura previne a doença arterial nos vasos do coração, então por que não impede a forma de doença arterial oclusiva presente no diabetes? Certamente, se as taxas de doença arterial diabética têm aumentado exponencialmente desde que as orientações dietéticas para o "coração saudável" foram introduzidas em 1977, então essas orientações não podem estar impedindo a forma mais importante de doença arterial. 

A conclusão muito mais provável é que as diretrizes dietéticas de 1977 são a causa direta da forma mais prevalente de doença arterial – presente naqueles com resistência à insulina (falarei sobre isso na parte 2) e diabetes.

Tão eficaz é esta desinformação que minha profissão continua a se concentrar obsessivamente sobre o risco de que nossos pacientes irão desenvolver ataques cardíacos. Mas o que realmente deveríamos nos preocupar é o risco de desenvolverem diabetes, a principal causa da forma mais grave de doença arterial. E se queremos prevenir a doença arterial do diabetes, temos de entender, como descrito na minha coluna subseqüente, que é o carboidrato dietético que causa a progressiva, difundida, doença arterial oclusiva comum no diabetes.

E não a gordura dietética.

Resumo 

O mito de que a dieta de baixo teor de gordura, "saudável ao coração", irá prevenir todas as formas de doença arterial grave é baseada em quatro enganações populares.

1. Que a tendência secular em taxas de ataque cardíaco (descendente) em muitos países é devida apenas à mudança dietética de 1977 – que promoveu uma redução na ingestão de gordura saturada nesses países. Os cientistas que realmente realizaram esses estudos e que não têm participação pessoal nos achados, chegam a conclusões bastante diferentes. Ou seja, que muitos fatores explicam esta tendência e que desses fatores, o tabagismo é o maior, e dieta, provavelmente o menos importante. Esses autores também observam que a incidência de obesidade está aumentando ao mesmo tempo que a taxa de ataques cardíacos está caindo. O mesmo se aplica ao diabetes. Portanto, eles devem pelo menos considerar que a mudança para uma dieta de baixo teor de gordura, "saudável ao coração", está guiando a epidemia de obesidade/diabetes.
2. Que o ataque cardíaco é um marcador de todas as doenças arteriais escleróticas, de modo que se as taxas de ataque cardíaco estão caindo, então também devem estar caindo as taxas de todas as doenças arteriais, incluindo as causadas por diabetes. Isto é claramente falso, uma vez que a taxa de doença arterial aterosclerótica oclusiva em diabetes está aumentando exponencialmente como demonstrado pelo aumento das taxas de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros em doentes diabéticos. Mas a nossa obsessão profissional com ataques cardíacos, tão habilmente manipulados pelo interesse ganancioso da indústria farmacêutica na venda de drogas para baixar o colesterol, obscurece essa realidade. O que realmente aconteceu desde 1977 é o seguinte: A redução das taxas de fumo que começou nos EUA antes da liberação das diretrizes dietéticas de 1977, imediata e dramaticamente reduziu as taxas de ataques cardíacos agudos porque a redução do tabagismo reduziu a incidência de ruptura aguda da placa – o processo patológico imediato que causa ataques cardíacos repentinos. Devido à estreita relação temporal, os promotores da dieta de baixo teor de gordura, "saudável ao coração" saltaram sobre isso como prova definitiva de que sua dieta estava impedindo todas as formas de doença arterial. Em vez disso, o que essas diretrizes dietéticas realmente fizeram foi criar uma epidemia global na obesidade e diabetes e, como resultado, uma epidemia de doença arterial diabética oclusiva. Ao descrever o diabetes como um distúrbio do metabolismo da glicose em vez de uma doença arterial mortal, esta verdade foi escondida convenientemente. 
3. Que há evidência científica absoluta de que a dieta de baixo teor de gordura impede ataques cardíacos e garante a nossa saúde a longo prazo. A evidência dos três estudos de vários bilhões de dólares usando a mais sofisticada metodologia experimental – o ensaio controlado randomizado e que inclui o estudo WHI no qual o Professor Rossouw contribuiu – não mostraram benefícios para esta dieta. Em vez disso, eles identificaram potencial de danos.
4. O ensino não-comprovado de que a gordura dietética faz com que as concentrações de colesterol no sangue aumentem e que esses altos níveis são, então, a causa direta da doença arterial. Abordarei isso no próximo artigo, mostrando que a doença arterial é iniciada por alterações metabólicas no fígado, produzidas por dietas ricas em carboidratos/frutose/açúcar que causam níveis de glicose no sangue e insulina continuamente elevados e doenças hepáticas não-alcoólicas (esteatose hepática) naqueles com resistência à insulina. Estas alterações, em seguida, produzem a gordura sanguínea anormal e alterações de glicose – a dislipidemia aterogênica – que leva diretamente ao desenvolvimento de placa arterial, ao mesmo tempo promovendo a ruptura aguda de placa.