Você Não Pode Confiar No Que Lê Sobre Nutrição

Artigo traduzido por Juliana Whately. O original está aqui.

por Christie Aschijanden

Encontramos uma ligação entre repolho e umbigos côncavo, mas isso não significa que seja real.

Assim que o ano novo começa, milhões de pessoas prometem mudar seus hábitos alimentares. Isto geralmente envolve dividir os alimentos em categorias moralistas: bom/mau, saudável/insalubre, nutritivo/indulgente, que emagrecem/engordam - mas quais alimentos pertencem a quais categorias, depende de pra quem você pergunta.

O Comitê Consultivo de Guia Alimentar dos EUA recém-lançou suas últimas diretrizes, que definem uma dieta saudável como aquela que enfatiza vegetais, frutas, grãos integrais, laticínios de baixa ou sem gordura, frutos do mar, legumes e nozes, reduzindo a carne vermelha e processada, grãos refinados e alimentos e bebidas açucarados.(1) Alguns cardiologistas recomendam uma dieta mediterrânea rica em azeite de oliva, a Associação Americana de Diabetes dá o aval para dietas tanto de baixo carboidrato, quanto de baixa gordura, e o Comitê de Médicos da Medicina Responsável promovem uma dieta vegetariana. Pergunte a um aficionado praticante de CrossFit e ela deve defender uma dieta "Paleo" com base em alimentos que os nossos antepassados ​​do Paleolítico (supostamente) comeram. O meu colega Walt Hickey jura pela dieta cetogênica.

Quem está certo? É difícil dizer. Quando se trata de nutrição, todo mundo tem uma opinião. O que ninguém tem é um caso hermético. O problema começa com a falta de consenso sobre o que faz uma dieta ser saudável. O objetivo é emagrecer? É construir músculos? É manter os ossos fortes? Ou para prevenir ataques cardíacos ou câncer ou manter a sanidade? Qualquer quer que seja sua preocupação, não faltam dietas ou alimentos supostamente para ajudá-lo. Ligar os hábitos alimentares e alimentos individuais a fatores de saúde é fácil - ridiculamente fácil - como você verá em breve a partir da pequena experiência que realizamos.

Nossa incursão em ciência da nutrição demonstrou que estudos que analisam como os alimentos influenciam a saúde são inerentemente maculados. Para mostrar-lhe o porquê, vamos levá-lo aos bastidores para ver como estes estudos são feitos. A primeira coisa que você precisa saber é que os pesquisadores de nutrição estão a estudar um problema incrivelmente difícil, porque, a não ser que tranquem as pessoas em uma sala e meçam cuidadosamente todas as suas refeições, é difícil saber exatamente o que as pessoas comem. Assim, quase todos os estudos de nutrição contam com medidas de consumo de alimentos que necessitam que as pessoas se lembrem e relatem o que comeram. O mais comum deles são os diários alimentares, modelo recordatório alimentar e questionário de frequência alimentar ou QFA.

Várias versões do QFA existem, mas todas elas usam uma técnica semelhante: pergunte às pessoas quantas vezes comeram alimentos específicos e qual o tamanho da porção que geralmente consomem. Mas nem sempre é fácil de lembrar tudo o que você comeu, nem o que você comeu ontem. As pessoas são propensas a subestimar o que eles consomem e elas podem não confessar a ingestão de determinados alimentos ou podem calcular mal seus tamanhos de porção.

"A verdade aqui é que fazer avaliação dietética é difícil", disse Torin Block, CEO da NutritionQuest, uma empresa que realiza QFA e foi fundada por sua mãe, Gladys Block, uma pioneira na área, que começou a desenvolver questionários de frequência alimentar no Instituto Nacional do Câncer. "Você tem como evitar: Há erros envolvidos". Ainda assim, há uma ordem inerente em termos de completitude, disse ele. Os diários alimentares figuram como padrão mais alto, bem como os recordatórios de 24 horas, nos quais um administrador descreve tudo em uma entrevista guiada para catalogar tudo comido nas últimas 24 horas. Mas, Block disse, "você realmente precisa fazer várias vezes para obter uma avaliação de longo prazo da ingestão alimentar de alguém". Para fins de estudo, os pesquisadores não estão normalmente interessados ​​apenas no que as pessoas comeram ontem ou no dia anterior, mas no que eles comem regularmente. Estudos que usam recordatórios de 24 horas tendem a subestimar ou superestimar os nutrientes que as pessoas não comem todos os dias, uma vez que gravam apenas um pequeno, e talvez não representativo, momento.

Quando eu tentei manter um diário alimentar de sete dias, descobri como Block estava certo - é surpreendentemente difícil capturar um registro que reflete os padrões alimentares normais quando você recolhe só alguns dias de dados. Acontece que eu estava viajando para uma conferência durante a minha semana de diário, então eu comi lanches e refeições em restaurantes muito diferentes dos alimentos que eu normalmente como na varanda da minha casa. Meu diário revelou que um dia, antes do jantar, eu tinha comido apenas um donut e dois pacotes de lanche de batatas fritas. E o que eu comi no jantar? Posso dizer que era um delicioso frutos do mar indonésio ao curry, mas eu não poderia nem começar a listar todos os seus ingredientes.

Páginas do diário alimentar do autor e de um colega.

Outra lição da minha curta passagem por manter um diário alimentar é que o simples ato de manter o controle pode mudar o que você come. Quando eu sabia que tinha que anotar, eu prestava muito mais atenção no quanto eu comia e, às vezes, isso significava que eu optava por não comer alguma coisa, porque eu tinha muito preguiça de anotá-la, ou então eu percebia, nah, na verdade eu não queria uma segunda rosquinha (ou então não queria admitir comê-la).

Não é fácil contornar o instinto humano sobre o que comer, mas o QFA visa superar a representatividade dos registros alimentares de curto prazo, avaliando o que as pessoas consomem por um período mais longo. Quando você lê uma manchete dizendo algo como "blueberries previnem perda de memória," a evidência vem geralmente de alguma versão do QFA. O questionário normalmente pergunta o que o investigado comeu durante os últimos três, seis ou 12 meses.

A fim de obter uma noção de como essas pesquisas funcionam e se podem ser confiáveis, contratamos o Block para administrar seis meses de QFA da sua companhia para mim e meus colegas Anna Barry-Jester e Walt Hickey, e um grupo de leitores voluntários. (2)

Algumas perguntas - quantas vezes você bebe café? - eram simples. Outras nos confundiam. Pegue tomates. Quantas vezes eu como tomates em um período de seis meses? Em setembro, quando o meu jardim está transbordando deles, eu como tomate-cereja como uma criança devora doces. Eu também poderia comer dois ou três Purple Cherokees grandes temperados com vinagre balsâmico e azeite de oliva por dia. Mas eu posso ir de novembro até julho sem comer um único tomate fresco. Então, como posso responder a pergunta?

Perguntas sobre tamanhos das porções deixou a todos perplexos. Em alguns casos, a pesquisa forneceu guias estranhos, mas úteis - por exemplo, o que é uma meia-taça, o que são um ou dois copos de iogurte, fotografias de taças cheias com várias quantidades de chips. Outras perguntas pareciam absurdas. "Quem neste planeta sabe o que é uma xícara de salmão ou dois copos de costelas?", Perguntou Walt.

Embora o questionário tenha sido concebido simplesmente para medir a nossa ingestão de alimentos, às vezes, é um julgamento - eu tomei leite gordo, com baixo teor de gordura ou desnatado? Eu percebi que quando me foram oferecidas três opções de tamanhos de porção, minha inclinação era escolher a do meio, independentemente do que a minha porção real pudesse ser.

Apesar destes desafios, Anna, Walt e eu fizemos o nosso melhor para responder completa e honestamente. Depois nós comparamos os nossos resultados. O questionário considerou "queijo, gordura" e alguma versão do álcool como nossas principais fontes de calorias. (3)

A partir daí, nossas dietas divergiram. Walt perdeu 25kg em uma dieta cetogênica, Anna come relativamente pouca proteína e, de acordo com o QFA, eu devoro quase o dobro das calorias de qualquer um deles.

Esses resultados podem estar corretos? Anna e eu somos praticamente da mesma altura e peso; nós provavelmente poderíamos compartilhar roupas. Como eu poderia comer mais do que o dobro das calorias que ela? (4) Block reconheceu que é difícil obter uma contagem precisa de calorias, especialmente sem um registro alimentar de longo prazo e, quando você começar a olhar para nutrientes individuais, fica ainda mais complicado. Ele me apontou para um estudo de 1987 que concluiu que, para estimar uma verdadeira contagem calórica média, leva uma média de 27 dias de dados de ingestão diária para os homens e 35 dias para as mulheres. Alguns nutrientes requerem ainda mais tempo - 474 dias em média para medir o consumo de vitamina A para as mulheres, por exemplo. Isto sugere que nossos relatórios podem estar corretos, mas também podem conter muitos erros.

Claro, medidas baseadas em memória têm limitações, disse Brenda Davy, professora de nutrição humana na Virginia Tech, "mas a maioria de nós no mundo da nutrição ainda acredita que têm valor." Calorias são provavelmente a coisa mais difícil de medir, ela disse, observando que há boas evidências de que as pessoas subestimam alimentos considerados não saudáveis, como alimentos ricos em gordura ou lanches açucarados. "Mas isso não significa que tudo esteja subestimado. Isso não significa que a ingestão de fibra ou a ingestão de cálcio seja problemática".

Os desenvolvedores dos questionários reconhecem que as respostas são imperfeitas e corrigem isso com estudos de validação que verificam resultados do QFA contra aqueles obtidos através de outros métodos, geralmente um recordatório alimentar de 24 horas ou diário alimentar com mais tempo. Os resultados de tais estudos de validação, Block disse, permitem que os pesquisadores expliquem a variabilidade na ingestão diária.

Os críticos do QFA, como Edward Archer, um fisiologista computacional do Centro de Pesquisa de Nutrição e Obesidade da Universidade do Alabama em Birmingham, dizem que essas validações são nada mais do que um raciocínio circular. "Você está tendo um tipo de relatório subjetivo e validando-o com outra forma de relato subjetivo", disse ele.

Anotar o que você come é mais difícil do que pode parecer, disse Tamara Melton, uma nutricionista e porta-voz da Academia de Nutrição e Dietética em Atlanta. Entre outras coisas, é quase impossível medir ingredientes e o tamanho da porção quando se janta fora. "É complicado. Se você está fora em um almoço de negócios, você não pode sacar seu copo de medição".

Quando Anna, Walt e eu comparamos as ingestões calóricas que as nossas QFAs registrou a partir de nossos diários alimentares de sete dias, 5 deles não combinaram. Nós tivemos problemas em estimar as porções no QFA, também, e quem vai dizer que foi mais preciso?

É difícil lembrar o que você comeu Julho passado. 

Calorias comidas por dia de acordo com o diário alimentar vs. questionário de frequência alimentar.

Embora as preocupações sobre a ingestão dietética auto-relatada exista há décadas, o debate veio à tona nos últimos anos, disse David Allison, diretor do Centro de Pesquisa de Nutrição e Obesidade da Universidade do Alabama em Birmingham. Allison foi um autor de um relatório de 2014 do Grupo de Trabalho de Medição de Equilíbrio de Energia que chamou de "inaceitável" a utilização de métodos "decididamente imprecisos" de medida para definir políticas de saúde, investigação e prática clínica. "Neste caso", escreveram os pesquisadores, "o ditado 'alguma coisa é melhor que nada' deve ser alterado para "alguma coisa é pior do que nada'".

Os problemas com questionários de alimentos vão ainda mais fundo. Eles não são apenas não-confiáveis, mas também produzem enormes conjuntos de dados com muitas, muitas variáveis. A cornucópia resultante de combinações de possíveis variáveis ​​faz com que seja fácil de p-cortar o seu caminho para os resultados sensuais (e falsas), como aprendemos quando convidamos os leitores a ter um QFA e responder a algumas outras perguntas sobre si mesmos. Nós terminamos com 54 respostas completas e depois olhamos para as associações - tanto quanto os pesquisadores buscam ligações entre alimentos e doenças temidas. Era ridiculamente fácil encontrá-los.

Nosso chocante novo estudo encontrou que...

Comida ou Bebida	Está correlacionado com	Valor de p
Tomate cru	Judaismo	<0.0001
Rolinho primavera	Ser dono de cachorro	<0.0001
Bebidas energéticas	Fumar	<0.0001
Batatas chips	Maior pontuação no SAT (uma espécie de ENEM americano) em matemática vs. inglês	0.0001
Refrigerante	Brotoeja estranha no último ano	0.0002
Marisco	Ser destro	0.0002
Limonada	Crença de que “Crash - Estranhos Prazeres” merecia ganhar o oscar de melhor filme	0.0004
Peixe frito / à milanesa	Filiação ao partido democrático	0.0007
Cerveja	Fumar com frequência	0.0013
Café	Ser dono de gato	0.0010
Sal de mesa	Relação positiva com o provedor de internet	0.0014
Carne com gordura	Fala de crença em Deus	0.0030
Chá gelado	Crença de que “Crash” não merecia ganhar o oscar de melhor filme	0.0043
Banana	Maior pontuação no SAT em inglês vs. Matemática	0.0073
Repolho	Umbigo côncavo	0.0097

FONTE: QFA &  SUPLEMENTO FIVETHIRTYEIGHT

O QFA QUE usamos produziu 1.066 variáveis e as perguntas adicionais nós perguntamos coisas aleatórias de acordo com 26 características possíveis (ser destro ou canhoto, por exemplo). Este vasto conjunto de dados nos permitiu fazer 27,716 regressões em apenas algumas horas. (Você pode ver os resultados completos no GitHub). Com tantas possibilidades para examinar, nós tínhamos a garantia de encontrar algumas correlações "estatisticamente significativas" que não são reais, disse Veronica Vieland, uma estatística que dirige o Centro Battelle de Medicina Matemática do Hospital Infantil Nationwide, em Columbus, Ohio. Utilizando um valor de p de 0,05 ou menos como a medida para a significância estatística (como é comum) equivale a uma taxa de erro de 5%, disse Vieland. E com 27.716 regressões, isso significa que devemos esperar cerca de 1.386 falsos positivos. (6)

Mas falsos positivos não são o único problema. Era também muito provável que nós descobríssemos correlações reais que são cientificamente inúteis, disse Vieland. Por exemplo, nosso experimento descobriu que pessoas que cortam a gordura de seus bifes foram mais propensos a ser ateus do que aqueles que comiam a gordura que Deus tinha fornecido para eles. É possível que haja uma verdadeira correlação entre cortar a gordura da carne e ser ateu, Vieland disse, mas isso não significa que seja correlação causal.

Um pregador que aconselhou paroquianos a evitar tirar a gordura da sua carne, para que não perdessem a sua religião, pode ser ridicularizado, mas epidemiologistas de nutrição muitas vezes fazem recomendações baseadas em evidências semelhantemente frágeis. Alguns anos atrás, Jorge Chavarro, epidemiologista nutricional na Escola de Saúde Pública de Harvard, aconselhou que as mulheres tentando engravidar considerassem trocar produtos lácteos com baixo teor de gordura por integrais, como sorvete, com base em dados QFA a partir de um estudo em curso dos enfermeiros. Ele e seu colega Walter Willett também escreveram um livro promovendo uma "dieta da fertilidade" com base nos resultados. Quando cheguei no Chavarro esta semana para perguntar o quão confiante ele estava na correlação entre a ingestão de laticínios e a fertilidade, ele disse que "de todas as associações que encontramos, esta é o que teve a menor confiança". É isso também, é claro, o que fizeram as manchetes.

Quase todos os nutrientes que você pode pensar têm sido associados a algum resultado de saúde na literatura científica peer-reviewed usando ferramentas como o QFA, disse John Ioannidis, um especialista sobre a confiabilidade dos resultados de pesquisas no Centro de Inovação Meta-Research na Universidade de Stanford. Em uma análise de 2013 publicada no American Journal of Clinical Nutrition, Ioannidis e um colega selecionaram 50 ingredientes comuns de forma aleatória a partir de um livro de receitas e analisaram os estudos que avaliaram a associação de cada alimento para o risco de câncer. Descobriu-se que os estudos encontraram uma ligação em 80% dos ingredientes - incluindo sal, ovos, manteiga, limão, pão e cenoura - e câncer. Alguns desses estudos apontam para um aumento do risco de câncer, outros sugeriram uma diminuição do risco, mas o tamanho dos efeitos relatados foi "insuportavelmente grande", Ioannidis disse, enquanto a evidência era fraca.

Comidas que podem ou não causar câncer. Risco estimado para 20 alimentos (cada um estudado pelo menos 10 vezes) de uma metanálise de 2012: carne, milho, açúcar, bacon, sal, batata, carne de porco, manteiga, queijo, chá, pão, ovo, leite, café, vinho, tomate, limão, cenoura, azeitona, cebola

Mas os problemas não eram apenas estatística. Muitos dos achados também foram biologicamente improváveis, disse Ioannidis. Por exemplo, um estudo de 2013 descobriu que as pessoas que comiam três porções de nozes por semana tiveram uma redução de quase 40% no risco de mortalidade. Se comer nozes realmente reduzem o risco de morte em 40%, seria revolucionário, mas o número é quase certamente um exagero, Ioannidis me disse. Também não tem sentido sem contexto. Pode uma pessoa de 90 anos obter os mesmos benefícios que uma de 60? Quantos dias ou anos você deve gastar comendo nozes para os benefícios para ter os efeitos e quanto tempo o efeito vai durar? Estas são as perguntas que as pessoas realmente querem respostas. Mas como a nossa experiência demonstrou, é fácil usar pesquisas de nutrição para conectar alimentos para os resultados, no entanto, é difícil saber o que essas conexões querem dizer.

Os QFA "não são perfeitos", disse Chavarro, de Harvard, mas no momento há poucas outras opções. "Pode ser que tenhamos chegado a um limite da metodologia atual das avaliações nutricionais e isso vai requerer uma grande mudança para fazer algo melhor", disse ele.

Os estudos atuais sofrem um outro problema fundamental: esperamos demais deles. Queremos responder a perguntas como, o que é mais saudável, manteiga ou margarina? Comer blueberries pode manter minha mente boa? Será que o bacon me dar câncer de cólon? Mas estudos observacionais, utilizando medidas baseadas em memória do consumo alimentar são ferramentas muito pouco precisas para fornecer respostas com este nível de granularidade.

Uma razão é que os nutrientes individuais, como gordura saturada ou um antioxidante, parecem produzir diferenças apenas triviais no risco absoluto de doença, disse Ioannidis. (Sua conclusão vem de estudos randomizados mais rigorosos.) É por isso que manchetes tão frequentemente relatam riscos relativos - quantas pessoas tem câncer no grupo que comeu mais bacon em comparação com aqueles que não comeram. Riscos relativos são quase sempre muito mais extremos do que o risco absoluto, mas o risco absoluto (o seu risco de contrair câncer se você consumir bacon, por exemplo) é o que realmente preocupa. Se, por exemplo, 1 em cada 10.000 pessoas que comeram bacon tiverem câncer, em comparação com 3 de 10.000 que não comeram, isso é uma diferença tríplice. Mas a diferença de risco absoluto - a chance de 0,01 por cento do câncer contra 0,03 por cento - é pequena e provavelmente não o suficiente para mudar os hábitos alimentares de qualquer pessoa.

A tendência para relatar os resultados como mais precisos e importantes do que o que eles são também explica porque temos tantas manchetes vai-e-vem sobre coisas como café. "Conjuntos de dados grandes apenas conferem a qualidade de precisão do ruído", escreveu Ioannidis em sua análise de 2013.

Então ficamos com a nossa pergunta inicial: O que é uma dieta saudável? Nós sabemos o básico - precisamos de calorias e proteínas suficientes para manter nosso corpo vivo. Precisamos de nutrientes como a vitamina C e ferro. Além disso, podemos estar nos sobre-alimentando, disse Archer, o fisiologista do Centro de Pesquisa de Nutrição e Obesidade. "Temos culturas que evitam frutas e legumes que eram perfeitamente saudáveis durante milhares de anos", disse ele. Algumas populações hoje prosperam com muito poucos vegetais, enquanto outros subsistem quase inteiramente em alimentos de origem vegetal. O negócio, Archer disse, é que nossos corpos são adaptáveis ​​e muito bons em nos dizer o que precisamos, se pudermos aprender a ouvi-los.

Mesmo assim, eu duvido que vamos desistir de procurar elixires de saúde secretos em nossas despensas e geladeiras. Há uma razão para a mídia e para o público devorarem esses estudos, e é a mesma razão pela qual os pesquisadores gastam bilhões de dólares para fazê-las. Vivemos em um mundo onde doenças assustadoras constantemente atacam as pessoas em torno de nós, por vezes, do nada. A reação natural quando alguém tem um ataque cardíaco ou é diagnosticado com câncer, é procurar uma maneira de proteger-se de um destino similar. Então nos voltamos para a alimentação para recuperar um pouco do controle. Nós não podemos controlar o que está acontecendo dentro de nossas células, mas podemos controlar o que colocamos em nossos corpos. A ciência ainda tem de encontrar uma vitamina ou nutriente mágico que nos permitirá manter-nos saudáveis para sempre, mas parecemos determinados a continuar tentando.