Eixo HPA: Estresse Metabólico e Amenorréia Hipotalâmica

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Artigo traduzido por Juliana Whately. O original está aqui.
hypothalamic amenorrhea by stefani
O eixo
hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) é um dos principais contribuintes para
uma saúde reprodutiva ruim. A glândula pituitária (hipófise) diz aos órgãos
reprodutivos o que fazer e o hipotálamo diz à glândula pituitária o que fazer. Se o hipotálamo levanta a placa de “pare”, os níveis de hormônios sexuais caem.
Pior ainda, quando este sinal de pare está ligado, as adrenais produzem cortisol – que influencia a atividade de ambos hipotálamo e glândula pituitária. 
A amenorreia hipotalâmica – ou a
perda da menstruação via distúrbio do eixo HPA – afeta 5% das mulheres
em idade reprodutiva
. Eu suspeito que mulheres com AH subclínica pelo menos
dobrem esse número. Muitos problemas surgem como resultado da desregulação do
eixo HPA que não vão tão longe quanto a AH. 
O eixo HPA é desregulado por
todos os tipos de estresse
. O estresse agudo é superado facilmente, já que o
eixo HPA é normalmente estável e construído de fato para otimizar a resposta de
um indivíduo ao estresse. Mas o estresse crônico está – como sabemos todas – a um fio de cabelo de distância de ser francamente insidioso.
Estressores crônicos, ainda, são
divididos em categorias ainda mais particulares: estresse psicológico de um
lado e o estresse metabólico de outro. 
Estresse psicossocial é causado por fatores
mentais, emocionais e sociais. Estresse metabólico é causado por viver em um
déficit de energia, que por sua vez é causado por restrição calórica e excesso
de exercício. Basicamente, qualquer coisa que prive o corpo de uma mulher de calorias é um estressor metabólico.
Este post vai focar em estresse metabólico. Vou tratar o
estresse psicossocial e como esses dois estão inter-relacionados no post seguinte.

A patologia da amenorreia hipotalâmica em geral


O ponto do eixo HPA é para
mobilizar metabolicamente os indivíduos em circunstâncias de estresse. Então,
neles, os níveis de estresse sobem – o que pode te energizar!
Em situações de estresse, o hormônio do estresse aumenta e os hormônios sexuais caem.
Num estudo, o grau de comprometimento dos
ovários de mulheres estressadas tinha uma relação inversa precisa com os níveis de cortisol observados. Isso é bastante
surpreendente. O que o cortisol faz é realizar uma reação negativa no
hipotálamo, de tal modo que o hipotálamo libera GnRH (hormônio liberador da
gonadotropina) em quantidades diminuídas. Sem GnRH, a hipófise não recebe o
sinal para seus próprios hormônios. Estes incluem LH e FSH, hormônios que
sinalizam de volta para os ovários quanto estrogênio eles devem produzir de
acordo com que fase do ciclo estiver.
A pituitária também é responsável pela
secreção de hormônio estimulador da tireóide (TSH). Normalmente, os níveis de
TSH aumentam ou diminuem em resposta a mudanças no T3 e T4 no sangue. Na AH, a
pituitária nunca recebe estes sinais, então os níveis de TSH não aumentam quando
deveriam. Além disso, devido à
AH, os padrões de secreção do hormônio do crescimento, prolactina e melatonina
variam. Isso é problemático por uma série de razões, algumas delas são sono,
reparação tecidual e desenvolvimento hormonal.
Eis o resumo do que é o estresse e a cascata hormonal. Hormônios são produzidos como dominós. Se alguma coisa acontece de errado no início, nenhum dos dominós vai cair da maneira esperada.

Exercício, perda de peso e estresse metabólico


Quando comparadas com mulheres
que menstruam normalmente, mas sedentárias, as atletas amenorréicas demonstram
menor secreção de progesterona
, menores pulsos de LH da hipófise em um dia e
níveis mais altos de cortisol. Atletas com amenorreia que são anovulatórias tem
o menor número de pulsos de LH em um dia de todos
os grupos de mulheres
e maior nível de cortisol, apesar dos níveis
comparáveis de esforço e aptidão entre estas atletas e outros. 
Isso tudo é para
dizer que as atletas apresentam maior risco de amenorreia.
Embora ambos os tipos de estresse
sejam importantes para os ovários, não há dúvida de que o exercício e a perda
de peso servem como estressores por si só. 
Em macacas treinados para correr,
demonstrou-se que a suplementação calórica inverteu a anovulação induzida por exercícios.
Curiosamente, as macacas não desenvolveram espontaneamente um aumento
compensatório no apetite e tiveram que ser subornadas com doces coloridos para
consumirem mais calorias
. O eixo HPA estava hipo-regulando sua vontade de
comer. Estudos em mulheres também indicam que o exercício e a perda de peso
causam anovulação, provavelmente através da menor liberação de GnRH. 
Uma equipe
de pesquisadores, Louks e Thurma, quantificou a quantidade de restrição de energia
(ausência de estresse psicossocial) necessária para afetar a liberação de GnRH
em mulheres que menstruam normalmente. Eles alimentaram as mulheres com uma
estase de energia de 45kcal/kg de massa corporal média por dia. Isso equivale a
cerca de 2.200 calorias para uma mulher que pesa 50 quilos. Eles administraram
déficits graduais de energia diárias de 10, 25 ou 35kcal/kg. Isso gera valores
absolutos para uma mulher de 50kg de 1.750 calorias/dia, 1.000 calorias/dia e, em seguida, 500 calorias/dia. Um déficit de energia de 33% não mostrou impacto na frequência dos pulsos de LH após 5 dias, e um
déficit de energia de 75% mostrou uma diminuição de 40% no
LH em 5 dias. 
Eu imagino que ambos os números seriam mais significativos com
períodos de tempo mais longos. Muito mais significativo. Para todos os déficits
de energia os níveis de cortisol aumentaram
. Na redução de 75%, os
níveis de cortisol aumentaram 30%. Para as mulheres que tiveram os
mais baixos níveis de progesterona no início do estudo, os níveis de cortisol e
de redução do LH foram muito maiores. 
A maioria das mulheres, eu imagino, que
entram em tais déficits foram obrigadas, mas os escolhem.
Isto indica que elas
estão sob uma grande dose de estresse, assim como as mulheres “estressadas”
testadas neste estudo, provavelmente mais próximas da maioria das mulheres
reais americanas.
A questão permanece: Será que é o estresse do exercício ou o déficit de energia que altera a pulsabilidade do LH em mulheres que se exercitam?

Esta questão fundamental talvez tenha sido respondida por estudos controlados em que as mulheres se submeteram à restrição calórica na dieta imposta em face da crescente demanda de exercício. Parece que a pulsabilidade do LH não é interrompida pelo estresse de exercício, mas sim pela disponibilidade reduzida de energia

Com o aumento de calorias, as mulheres não experimentam
perturbação do LH tanto quanto quando elas não atendem às suas necessidades
calóricas. Presumivelmente, então, a ingestão de calorias suficientes realmente
ajudariam a atenuar o problema para as mulheres que sofrem de AH induzida pelo
exercício. De acordo com esta série de estudos. 
Honestamente, eu não estou convencida. Os músculos se
rompem e crescem, e qualquer reparação que ocorre nas articulações e outros
tecidos envolve a ativação de respostas inflamatórias. O cortisol anda junto
com eles. Se o exercício e o cortisol resultante é significativo o suficiente,
a suplementação com calorias pode não curar tudo. Além disso, o estresse
psicossocial que acompanha o excesso de exercício desempenha um papel. Além
disso, a função da tireóide pode sofrer impacto negativo pela tentativa de
compensar a flutuação da ingestão calórica. E, finalmente, acho improvável que
as mulheres fora de estudos controlados saibam exatamente o quanto elas precisam
adicionar em suas dietas, a fim de alcançar o equilíbrio adequado.

Implicações bioquímicas do gasto energético excessivo

O desequilíbrio metabólico ocorre quando o gasto energético
supera a ingestão de energia. Isto é importante para o nosso corpo, por
isso há muitos sinais diferentes (e redundantes) para o cérebro dos sistemas
metabólicos. Isso torna difícil descobrir qual sistema faz exatamente o quê e
qual é o mais importante para estudar essas questões. Sinais que refletem as
reservas de energia, informação nutricional recente e classes específicas de
nutrientes estão integrados no sistema nervoso central, particularmente no
hipotálamo, para coordenar consumo e gasto energético. Deficiência energética
crônica altera o funcionamento da tireóide para desacelerar o metabolismo e
corrigir o balanço energético negativo.
A suposta supressão de apetite e sinais
de saciedade incluem cortisol, CRH, insulina, glicose, resistina, a leptina, POMC
(pró-opiomelanocortina), transcrito regulado pela cocaína – e anfetamina – CART,
peptídeo YY e o peptídeo semelhante ao glucagon 1. 
Os hormônios
provenientes de células adiposas envolvidos na regulação da energia incluem leptina, adiponectina e resistina. A
leptina é o sinal de energia dominante a
longo prazo informando o cérebro das reservas de gordura – é também um sinal de
saciedade. É uma grande coisa e para mulheres com desregulação do eixo HPA, ter
muito ou pelo menos uma boa sensibilidade a ela; é útil. 
A adiponectina
atua como um agente de sensibilização à insulina, reduzindo a produção de
glicose hepática (fígado). Esta, em contrapartida à leptina, está reduzida na
obesidade. A resistina está ligada à tolerância à insulina e diminui a absorção
de glicose por células adiposas. A grelina é produzida pelo aparelho
gastrointestinal. Os níveis plasmáticos de grelina sobem durante o jejum e imediatamente
antes das refeições e depois caem dentro de uma hora após a ingestão de
alimentos, o que sugere que a grelina é importante para o início da refeição.
Os níveis de resistina se
correlacionam com níveis de cortisol livre, indicando que em estados de
estresse o organismo está tentando sensibilizar o corpo à insulina. A
adiponectina se correlaciona com a sensibilidade à insulina também,
particularmente em estudos de seres humanos deprimidos. Nas mulheres, os níveis
de grelina aumentam tanto na anorexia nervosa quanto na amenorréia do
exercício. Não há surpresa nisso. Quanto maior o déficit de energia, mais o
corpo quer comer.
A leptina é crucial. É importante
ressaltar que as mulheres que sofrem principalmente de estresse psicossocial e
não de estresse metabólico recuperam da AH sem
alterar o peso ou os níveis de leptina
. O que isto nos diz é que a leptina
é um problema principalmente para as mulheres que sofrem déficits de energia. Estudos em roedores, assim como de mulheres,
indicam que o aumento da leptina e de sensibilidade a ela induz a regularidade.

Quando os ratinhos recebem injeções de leptina durante um jejum, por exemplo,
os ciclos continuam com a duração adequada. Sem leptina, no entanto, seus
ciclos se tornam mais longos e irregulares.

Como aumentar os níveis de leptina

A leptina é produzida por células
de gordura
. Alguns outros tecidos tembém a produzem, mas não tão
significativamente. Baixa gordura corporal é um problema muito significativo para
a amenorreia hipotalâmica. Isto é indicado pelo fato de que, embora muitas
mulheres atléticas experimentem AH, as mulheres que participam de esportes que
exigem físicos mais finos têm taxas muito maiores de AH.
Dependendo do tipo de esporte e
nível de competição, a incidência de amenorreia varia de 5 a 25%
. As taxas de AH
em esportes que exigem baixo peso corporal são tão elevados quanto 6-43% no balé e 24-26% em corrida de longa distância. Nos esportes
menos rigorosos, como ciclismo e natação, as taxas de AH são ambos 12%. 
Tudo isso é para dizer que baixa gordura corporal é um sinal claro de que o
corpo está passando por um déficit de energia
. Quando este é o caso – isto é,
quando o corpo está funcionando em déficit – ele pensa que está passando fome. 
Não,
desculpe, ele não pensa que está passando fome. Ele está passando de fome. Então, todos os hormônios da saciedade –
neste caso grelina, resistina e leptina – reunem suas forças e tentam levar o
corpo a comer mais. 
Se isso não acontece e se os níveis de leptina são muito
baixos, o hipotálamo não receberá o sinal para iniciar a cascata do hormônio
reprodutivo.

Tudo isso dito, os fatores que
causam, respondem e mitigam a amenorreia hipotalâmica induzida metabolicamente
são muitos e complexos. 
No final das contas, eles quase
podem ser reduzido a um problema de leptina. Mas a leptina é um problema
unicamente por causa da gordura corporal baixa e de déficit de energia (bem
como qualquer insensibilidade à leptina, que vou tratar em outro post). Há
também as questões de inflamação e estresse que surgem a partir do exercício,
bem como o estresse psicossocial – tudo construído nas interações complexas
entre o eixo HPA e o corpo como um todo.
A solução é comer todas as coisas. É errar no sentido de comer mais, ao invés de menos. É reduzir o estresse tanto quanto possível. É reenergizar-se o suficiente após malhar.

No próximo post, eu vou falar
sobre o estresse psicossocial e como estes dois estão relacionados. Depois eu
vou falar sobre como lidar com a amenorreia hipotalâmica.

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