Arrumando a bagunça renal

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Robb Wolf

É engraçado como o nosso estado mental realmente afeta como escrevemos e aquilo no qual estamos interessados. Quando eu escrevi a introdução (N.T.: não traduzi por não ser um texto muito objetivo) a esta peça, estava acabando de me ajeitar na minha nova casa em Santa Fé e pretendia ficar 1 mês em casa para trabalhar e escrever. Então um número de eventos inesperados aconteceu, só consegui ficar em casa 7 dias no último mês e li apenas 70 páginas do "Kon-Tiki".

Argh.

Agora vou passar 8 em casa, e depois estarei fora para um projeto que vai me deixar completamente sem comunicação por quase 3 semanas. Sem telefone, email... nada. Quando me sentei para escrever este artigo sobre rins, tinha em mente que eu tinha muito tempo e poderia realmente cravar os dentes no assunto. Agora, estou sem tempo algum e ansioso para terminar! De cara, quero agradecer a Mat "The Kraken" Lalonde com sua ajuda com a literatura. Quaisquer erros, entretanto, são culpa minha.

Se eu quisesse cortar caminho, poderia reduzir todo esse texto aos seguintes pontos:

1. Proteína dietária NÃO CAUSA DANO RENAL
2. Glicemia cronicamente elevada CAUSA dano renal
3. Frutose dietária REALMENTE causa dano renal
4. Muitos casos renais tem características hiperinsulinêmicas, autoimunes e/ou uma combinação de ambas. Uma dieta paleo padrão, low-carb, pode corrigir a maioria destes problemas
5. Para danos renais realmente sérios, uma dieta cetogênica, pobre em proteínas, pode ser notavelmente terapêutica
6. Se você tiver cálculos renais formados por oxalatos, reduza sua ingestão de vegetais verdes (espinafre, por exemplo) e coma outros tipos de verduras
7. Se os seus cálclos são formados por sais de urato, provavelmente você NÃO está seguindo uma dieta paleo low-carb, provavelmente tem resistência à insulina e o seu fígado não está processando ácido úrico

Por mais que eu gostaria de deixar desta maneira, isso seria pedir às pessoas que acreditassem por fé e não por fatos - então precisamos cavar um pouco mais. Primeiro, vamos olhar ao funcionamento renal normal, algumas patologias renais comuns, o que deve-se fazer para corrigí-las, e depois uma ou duas notas clínicas.

Função renal

Os rins controla um número incrível de parâmetros biológicos, ao menos nas criaturas que tem rins! Isso inclui pressão sanguínea, filtração e remoção de vários dejetos metabólicos, volume de sangue, contagem de hemácias, eletrólicos, equilíbrio ácido-básico... O livro-texto de Fisiologia Médica do Guyton tem aproximadamente 200 páginas devotadas à função renal, e isso é apenas uma visão geral com pouco tempo gasto em fisiopatologia. A maior parte da função renal inclui filtração do sangue via um processo de troca por contra-corrente, que a biologia usa não apenas nos rins, mas também nas porções distais dos membros. No caso dos rins, o processo contra-corrente retem ou excreta vários itens dissolvidos conforme necessidade. No caso dos membros, é um método eficiente de minimizar perda de calor (esta é uma característica comum dos pés de aves que passam muito tempo imersos em água gelada).

A função renal é geralmente medida pela taxa de filtração glomerular (GPR - Glomerular Filtration Rate), mas outros indícios são úteis, incluindo o nitrogênio ureico no sangue (BUN - Blood Urea Nitrogen) e a presença ou ausência da proteína albumina na urina. GFR, quando apropriadamente interpretado ou implementado, deveria nos dizer quanto de filtração está ocorrendo na prática, nos rins. Se soubermos a concentração de um item como a creatinina (um subproduto da quebra da creatina) no plasma e na urina, então temos uma boa idéia da GFR. O problema com a creatinina é que pessoas com maior massa muscular, ou que treinam pesado, podem ter níveis de creatinina elevados e que podem fazer a GRF parecer baixa.

Este é o motivo pelo qual é inteligente também considerar BUN e albumina. Se o BUN está aumentando, sabemos que os rins NÃO estão fazendo um trabalho adequado. Estamos, no final das contas, acumulando dejetos nitrogenados  no sangue (BUN). Inversamente, se vemos albumina elevada na URINA, sabemos que provavelmente temos dano renal... proteínas que de outra forma permaneceriam no sangue, estão sendo empurradas para o filtrado glomerular (urina). Em situações tais como  picos de glicemia em diabéticos, podemos encontrar glicose na urina como um último mecanismo de tentar baixar os níveis de glicose no sangue - mas nesta situação o negócio está ruim, ruim mesmo.

Aqui está uma breve recapitulação:

1. Creatinina aumentada. Pode não significar muito, e NÃO é uma demonstração perfeita da GFR
2. BUN aumentado: más notícias. GFR pode ser baixa na prática, mas estamos acumulando produtos nitrogenados tóxicos como um barco enchendo-se d'água
3. Albumina aumentada na urina: nada bom. Os rins estão danificados, e proteína que deveria ficar no sistema vascular, está vazando na urina
4. Glicose na urina: alerta vermelho. como veremos, diabetes e o estado pré-diabético são o diabo nos rins

Fisiopatologia básica

Antes de abordar o assunto, vamos considerar as únidades básicasa do sistema de filtração no rim:

Na primeira imagem, temos o glomérulo que é recoberto pela cápsula de Bowman. O glomérulo em si é composto pelo suprimento aferente de sangue (entrada), o suprimento eferente de sangue (saída), a superfície de filtração (como um filtro de café) e o início do túbulo proximal (o bule). Este é o primeiro estágio da filtração, no qual grandes quantidades da porção fluida do sangue são literalmente empurradas através do glomérulo e acumulam-se no túbulo proximal. 

Na segunda imagem, vemos não apenas a cápsula de Bowman e o glomérulo, mas uma unidade funcional completa do rim, incluindo o túbulo distal, alças de Henle, etc. Se você prestar atenção, verá que esta estrutura é recoberta em uma teia vascular e é nessa interface que podemos criar uma urina diluída ou concentrada, dependendo de se o nosso sistema hormonal está ativamente transportando coisas como sódio para o filtrado, ou reabsorvendo sódio (ou outros solutos como uréia) de volta à circulação.

Conforme veremos, a função renal pode se deteriorar por uma variedade de causas, mas também veremos como nossa dieta e estilo de vida modernos podem compor fatores patogênicos que predizem muito bem um estrago.

Dano físico

Eu não vou olhar para danos por impacto ou trauma em si, mas tenha em mente que tudo o que eu vou descrever aplica-se a traumas, pelo simples fato de que danifica os elementos estruturais do néfron. Quando eu lutava boxe tailandês muitos anos atrás, levei muitas joelhadas fortes na base das costas... e tive sangue na urina por muitos dias como consequência. Alguns pilotos do motocross passam pelo mesmo, simplesmente pelos trancos das aterrissagens. Muitas das nossas atividades modernas são muito divertidas, mas não das mais saudáveis de se fazer!

Quando consideramos o quão delicados o néfron é, não deveria ser surpresa que danos a vários elementos podem causar problemas. Os principais modos de ação que consideraremos são os produtos finais de glicação avançada (AGE - Advanced Glycation End products), inflamação, crescimento anormal, autoimunidade e alterações hormonais afetando a função renal.

AGEs

Você precisaria viver em uma ilha deserta para não saber sobre AGEs e seu potencial de afetar negativamente a saúde. Como o nome implica, glicação é um processo pelo qual um açúcar liga-se a uma proteína ou lipídio. Isso pode acontecer enzimaticamente no caso de glicoproteínas e glicolipídios (uma maneira bacana de modificar a estrutura destas moléculas e subsequentemente sua funcionalidade... isso é também uma das principais características do reconhecimento imune) ou não-enzimaticamente, que é o que observaremos.

Glicose livre, pode e vai se grudar em diversas proteínas e lipídios de nossos corpos através deste processo não-enzimático. Este não é um bom cenário, pois altera a FUNCIONALIDADE das estruturas afetadas. Felizmente, nós temos enzimas que funcionam para desfazer estes eventos de glicação indevidos, e as coisas funcionam muito bem se mantivermos a comida e o estilo de vida dentro de certas tolerâncias. No caso de desarranjo metabólico, temos glicose sanguínea cronicamente elevada, o que leva à formação de AGEs de acordo com a concentração: mais glicose significa mais AGEs, e isso pode atingir um nível que sobrepuja as enzimas que trabalham para desfazer os AGEs. E temos a frutose. Frutose tem diversas características infelizes:

1. Ela tende a ser processada principalemente pelo fígado, então é difícil tirá-la de circulação
2. Frutose tende a alterar a função hepática, contribuindo para resistência à insulina
3. Frutose é estruturalmente mais reativa que glicose. Em qualquer concentração, podemos esperar que a frutose produza mais AGEs em relação à glicose
4. Frutose tende a ser pró-inflamatória via ações tanto no fígado quanto alterações na microbiota intestinal

AGEs são problemáticos para a função rnal porque danificam estruturas delicadas como os glomérulos, o que pode limitar a GFR normal. Dano às porções distais do néfron pode alterar a reabsorção. O resultado líquido é que a nossa habilidade de filtrar substâncias tóxicas tais como uréia e/ou regular o equilíbrio normal de fluidos e eletrólitos, são dramaticamente alterados.

Inflamação

Como vocês todos já sabem, inflamação é um processo normal causado por elementos do nosso sistema imune. Normalmente, isso nos protege de bactérias, vírus, parasitas e câncer, mas quantidades anormais de inflamação podem nos cauras problemas. Este é um artigo interessante que demonstra como a frutose é problemática para a funçã orenal, e um dos modos de ação é um aumento da inflamação através do aumento da proteína quimioatrativa do monócito 1 (MCP-1). Monócitos são parte da resposta do sistema imune que agora compreendemos estar na origem do desarranjo metabólico e da inflamação sistêmica em geral. Uma vez que um elemento do sistema imune está em alerta, as coisas tendem a sair de controle. Nesta situação específica, os monócitos atacam elementos do néfron, causando danos e diminuindo a função renal. O que nos leva a...

Autoimunidade

Autoimunidade é quando o sistema imune adaptativo (a parte esperta do sistema imune, responsável por produzir anticorpos... essencialmente é um tipo admirável de processamento de informação e "memória") começa a atacar o hospedeiro. Formas bem-conhecidas de autoimunidade incluem a artrite reumatóide, esclerose múltipla e lupus. Doenças autoimunes menos conhecidas que afetam os rins incluem a nefrite glomerular autoimune, que na prática é uma forma de lupus sistêmico. Se você assistiu o meu seminário ou o do Mat Lalonde, você sabe que a autoimunidade parece ter características de permeabilidade intestinal, sendo provocada em grande parte por fatores genéticos. Não surpreendentemente, um pouco de investigação em termos tais como “nefrite glomerular + glúten” ou “nefrite glomerular + transglutaminase” produzem resultados MUITO interessantes. Se você precisa de um lembrete sobre o papel da transglutaminase na doença autoimune, por favor leia essa revisão sobre doença celíaca como modelo para autoimunidade.

Fatores hormonais

Hiperinsulinismo

Níveis de insulina cronicamente elevados parecem ter um número de causas (excesso de frutose, excesso de ácido linoleico (ômega-6), sedentarismo, inflamação, distúrbios do sono...) e um número chocante de consequências. As mais comuns são o diabetes tipo 2 e a obesidade, mas relações com o hiperinsulinismo incluem vários tipos de câncer, declínio mental, acne e problemas renais - para dar uma lista curta. No estado hiperinsulinêmico temos diversos problemas já visitados (AGEs e inflamação), mas há outra coisa interessante: fatores de crescimento elevados. Durante o estado hiperinsulinêmico, o metabolismo do fígado está estragado. Vemos um decréscimo na produção da proteína ligadora de hormônios sexuais (SHBP), que pode ser promotora de crescimento, mas também vemos um aumento em diversos fatores de crescimento incluindo o EGF (fator de crescimento epitelial), que pode ser problemático para um número de condições de pele, e VEGF (fator de crescimento vascular endotelial), que (adivinhou!) pode causar dano à função renal. As estruturas do néfron tem literalmente apenas algumas células de espessura, no melhor caso. Se estas forem danificadas devido à inflamação, ou "engrossadas" devido a crescimento anormal... o sistema vai falhar. Este estudo mostra o quão poderosa a remoção do excesso de VEGF pode ser em um modelo de diabetes com ratos. Para resumir, mesmo com outras complicações associadas à diabetes (AGEs e inflamação aumentados), a remoção do VEGF dramaticamente melhora a função renal.

Aldosterona

A aldosterona é um hormônio crítico na regulação do balanço de eletrólitos, volume total de sangue e pressão. A ação dela é causar a retenção de sódio e excreção de potássio, que o efeito líquido sendo o volume aumentado de sangue. Hiperinsulinismo causa volume aumentado de sangue pois a produção de aldosterona aumenta junto com a produção de insulina.

Cortisol

Cortisol tem efeitos similares à aldosterona (retenção de sódio), mas é muito menos potente nesse sentido.

Efeitos hormonais do sono

Este poderia ser um longo artigo por si só, mas eu gostaria de dar uma olhada na ação da privação de sono sobre a aldosterona. Curiosamente, a privação de sono bloqueia a liberação noturna de aldosterona, com o interessante efeito de... aumentar a produção noturna de urina. Cortisol elevado e hiperinsulinemia alteram os ciclos normais de sono, e tem como manifestação clínica o aumento da produção noturna de urina. Que atrapalha ainda mais o sono, bagunçando a sensibilidade à insulina e aumentando os níveis de cortisol. Você pode entender isso assim: hiperinsulinismo nos faz reter sódio e água, mas também tende a atrapalhar o sono, que altera a produção noturna de aldosterona... causando as idas frequentes ao banheiro, à noite.

Hei, Robb! E sobre as proteínas e os rins ?

Hmmm... como endereçar isso educadamente ? Em rins saudáveis, a ingestão de proteínas NÃO TEM EFEITO na saúde renal. Em rins doentes, proteína pode causar problemas. Por que ? Porque quando os rins não estão excretando uréia, coisas ruins acontecem. A uréia em si não é particularmente tóxica, mas outros dejetos nitrogenados são neurotóxicos e podem causar morte em níveis suficientemente altos. O ponto de partida é que em indivíduos saudáveis, ingestão aumentada de proteínas causa um aumento na capacidade dos rins de lidar com creatinina e BUN. Indivíduos com doença renal vão provavelmente beneficiar-se de uma redução da ingestão de proteínas... mas vão precisar endereçar os fatores citados anteriormente se quiserem RECUPERAR a função renal - algo sobre o que vamos falar em breve.

Juntando tudo

Nada ajuda mais a solidificar o processo de aprendizagem que um exemplo prático. Vamos olhar para alguém que tem todas as cartas contra si, e então imaginar como tirá-lo do buraco. Conheçam Pete “Proteinúria” Paducka.

Pete é um homem de 30 anos, 1.75m, 110kg, e é um desastre. Ele é sedentário, estressado, tem um sono horrível e vive de comida tirada de pacotes e refrigerantes. Recentemente, Pete precisou fazer um exame médico, e descobriu: pressão alta, glicose elevada, BUN elevada, creatinina elevada. Dado que a sua condição era obviamente nada boa, foi recomendado que a sua função renal fosse verificada. Os exames indicaram que Pete tinha aproximadamente 10% da função renal normal. Ele ficou muito abalado por sua condição... pré-diabético, com risco de precisar de hemodiálise (o seu médico queria iniciar IMEDIATAMENTE) e tudo isso aos 30 anos. Felizmente para Pete, seu patrão era membro de uma academia chamada NorCal Strength & Conditioning, e se ofereceu não apenas para pagar sua mensalidade por alguns meses, mas também lhe ofereceu US$5 por cada 0.5kg perdido. Pete fez uma avaliação inicial na NorCal, e foi recomendado que trabalhasse a sua nutrição com a Amy Kubal. O curso de ação envolveu uma dieta cetogênica pobre em proteína (10-15% das calorias), pobre em carboidratos (menos de 10%) e rica em gorduras (principalmente produtos derivados de coco). O médico de Pete ficou horrorizado, mas fizemos uma chance de um mês de "afinação" para ver como as coisas decorriam. Três semanas depois, a GFR do Pete estava 80% normalizada, ao invés dos 10% anteriores, e sua BUN estava dentro dos níveis normais. O seu médico ficou interessado... e perplexo. Pete posteriormente aumentou sua ingestão de proteínas sem efeitos nocivos à função renal.

As folhas de chá

Quando você olha para a etiologia da maioria das doenças renais, a abordagem que tomamos com Pete endereçou cada uma das variáveis de uma vez: autoimunidade, insulina elevada, fatores de crescimento, AGEs... esqueci de algum ? Curiosamente, cerca de uma semana após Pete ter obtido seus resultados de 80%, este artigo apareceu, exaltando as virtudes de uma dieta cetogênica no tratamento de falha renal. À medida que escrevo este texto, fico com RAIVA ao perceber quanta morte e sofrimento ocorre por causa da maneira como a diabetes resistente à insulina (e todas as suas complicações, como falha renal) é "controlada" ao invés de "curada". Infelizmente, a maioria das pessoas é muito viciada ao seu estilo de vida insalubre para mudar da maneira como descrevi aqui... mas muitos irão mudar se oferecidos a opção - mas o nosso governo e comunidade médica ainda estão na idade média no que diz respeito ao metabolismo. Suspiro.