‘Cinco por dia’: a verdade

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Zoë Harcombe

A campanha das “cinco por dia” (5PD) é na prática um “número diferente por dia” em mais de 25 países. O Reino Unido jura que devem ser 5. Os EUA propõem 9 por dia: duas xícaras e meia de legumes/verduras e uma de frutas todo dia. A Austrália sugere 5 porções de legumes/verduras e duas de frutas, onde uma porção de vegetais consiste de 75g de legumes/verduras cozidos, ou uma xícara de salada crua ou uma batata pequena e uma porção de frutas seria 150g, uma xícara de fruta picada ou enlatada, ou um copo de suco.

Na Europa, o aconselhamento varia: a Dinamarca diz para comer seis vezes ao dia. Os irlandeses tem uma pirâmide alimentar, não um prato (N.T.: referência ao “Meu Prato”, atual divisão americana) e apostam em quatro ou mais refeições por dia. Os suíços fazem cinco por dia e dizem aos cidadãos para construírem refeições coloridas. Os belgas e austríacos também favorecem cinco por dia. A Itália apenas diz “coma mais frutas e legumes/verduras” – muito libertários. Os espanhóis tem uma pirâmide com duas linhas de “coma ocasionalmente” – as comidas contidas nelas incluem carne vermelha, salsichas, bolos e doces – e quatro linhas de “consuma diariamente” (na ordem recomendada de menor para o maior consumo): carnes brancas; laticínios; frutas, legumes e verduras; e então os grãos. Entretanto, os espanhóis tem a liberdade de escolha do número de refeições diárias e também recebem conselhos de moderar a ingestão de vinho e cerveja. A pirâmide alimentar grega é chamada simplesmente de “A dieta mediterrânea” e eles quantificam três porções de frutas e seis de legumes/verduras por dia. A Letônia vai de percentagens – 30% da ingestão diária deve ser de frutas, legumes e verduras. A Alemanha tem uma pirâmide alimentar 3D contendo informação nutricional qualitativa e quantitativa. Eles também tem a figura de uma escada em um website de saúde pública, com frutas, legumes e verduras no degrau da base (o maior grupo a ser consumido); carne, peixe e laticínios no próximo degrau; salsichas alemãs e grãos integrais no próximo, e então outros grãos e finalmente o lixo nos degraus finais [i]. Está chegando perto de aconselhamento razoável. Eu também ouvi, incidentalmente, de um participante da conferência de obesidade de 2009 (em Amsterdã) que os delegados alemães estavam recomendando 500g de legumes/verduras por dia, enquanto frutas não eram quantificadas. Os húngaros não tem pirâmides ou pratos – eles tem uma casa sem números indicados [ii].

Então, onde o “escolha um número qualquer de porções” começou ? Começou como o programa “Cinco porções por dia para uma saúde melhor”, de 1991 – uma parceria público-privada entre o Instituto Nacional do Câncer (NCI) e a Fundação Produtos para a Melhor Saúde. O programa iniciou-se na Califórnia, e tornou-se a maior iniciativa mundial público-privada de educação nutricional. Todos os estados dos EUA tem um coordenador 5PD, e como pudemos ver acima, o programa espalhou-se para tão longe quanto Letônia e Austrália (“Cinco porções por dia” foi patenteado pelo NCI desde então).

O NCI foi criado em 1937 e é a principal agência do governo americano para pesquisa e treinamento de profissionais do câncer. A Fundação Produtos para a Melhor Saúde pode ser encontrada no website “fruitsandveggiesmorematters.org” e o seu propósito é nos fazer comer mais frutas, legumes e verduras. O capítulo do conflito de interesses vem depois, mas não podemos prosseguir sem listar alguns dos financiadores da Fundação:

• Empresas de logística: C.H. Robinson Worldwide, Inc.; Caito Foods, Inc.; Capital City Fruit; Coast Produce Company and J&J Distributing.
• Especialistas em produção: Driscoll’s (amoras); U.S. Highbush Blueberry Council (mirtilos); Ocean Mist (alcachofras e legumes frescos); Giorgio (cogumelos); Columbine Vineyards (uvas); Nature (tomates); Potandon Produce (batatas) e Paramount Farms (castanhas e lanches de castanhas).
• Empresas de produtos frescos: W. Newell & Companies; Eurofresh Farms; Giumarra Companies; General Mills (através da marca Green Giant); Sun-Maid (passas e frutas secas); Kagome (sucos) e Duda Farm Fresh Foods.
• Outras: BASF (líder mundial em químicos, e fabricante de fungicidas, inseticidas e herbicidas); Glad Products Company (contâineres, sacos plásticos e recipientes para microondas); Nunhems USA (sementes vegetais comerciais); A Associação de Câncer Renal e o McDonald’s.

Com exceçaõ da Associação de Câncer Renal e, ironicamente, do McDonald’s, as empresas citadas acima representam uma lista de organizações que se beneficiariam se houvesse uma ordem governamental de que os cidadãos deveriam ser obrigados a comer (no mínimo) cinco porções de frutas, legumes e verduras a cada dia. Apesar de podermos nos importar menos com os tomates e amoras serem patrocinados, do que com o trigo e o açúcar, isso ainda é um conflito de interesse.

Por que cinco por dia ? Por que não ? É um número memorável. Parecia factível e era o número de dígitos em uma mão, e eu acredito, não é mais científico que isso. Nunca foi um resultado de uma investigação científica, pesquisada a fundo e baseada em evidências. Foi uma campanha de marketing – e a mais bem-sucedida campanha de marketing nutricional que o mundo já viu.

Tendo sido lançada sem qualquer evidência, já houve várias tentativas de pós-racionalizar e justificar tal campanha mundial. É preciso notar que ela nunca teve como objetivo ser uma campanha anti-obesidade. O envolvimento do NCI sugere que o objetivo inicial era ser um programa de ajuda com o câncer, de alguma maneira não-quantificada. Se tivesse sido concebida como uma campanha geral de hábitos alimentares saudáveis – para quê ? É difícil saber qual era o objetivo do programa, salvo uma excelente oportunidade comercial para todas as companhias envolvidas na elaboração. Sem evidências na época (e até hoje) de qualquer benefício de se comer um certo número de frutas, legumes e verduras por dia, é incrível perceber o quão longe esse programa de markeing chegou. Agora, assim como com muitos outros elementos do nosso aconselhamento nutricional, nós reiteramos o slogan diariamente sem ter idéia de onde ele veio.

O Departamento de Saúde Pública do Colorado revisou a campanha e relatou que, desde a introdução do 5PD em 1991, até 1988 o percentual de americanos que “sabem” que devem comer no mínimo 5 porções de frutas, legumes e vegetais por dia aumentou de 8 para 39% e a média de consumo desses alimentos aumentou de 3.9 para 4.6 por americano [iii]. Convenientemente, em termos de datas, houve um artigo do Jornal da Associação Médica Americana (JAMA) em 1999 chamado “O avanço da epidemia de obesidade nos EUA – 1991-1998”. Este relatava que, durante o período (quando o consumo de frutas, legumes e verduras aumentou quase 20%), a obesidade aumentou em 50% – de 12% em 1991 para 17.9% em 1998 [iv]. Eu não estou dizendo que cinco-por-dia causaram isso, mas certamente não ajudou.

Vamos observar a evidência para a condição na qual o 5PD deveria ajudar – câncer. Em abril de 2010 um estudo foi publicado no Jornal do Instituto Nacional do Câncer, escrito por Paolo Boffetta, como chefe de um grande grupo de pesquisadores europeus [v]. O estudo buscava quantificar se o risco de câncer estava inversamente associado com a ingestão de frutas, legumes e verduras. O artigo analisou dados do EPIC (Investigação Prospectiva Européia sobre o Câncer), envolvendo 142.605 homens e 335.873 mulheres no período 1992-2000. Esta revisão de quase meio milhão de pessoas mostrou que comer cinco porções de frutas, verduras e legumes por dia tinha pouco efeito sobre o risco de câncer e a diferença muito pequena observada poderia ser explicada por outros fatores. O estudo também agrupou os participantes em cinco categorias, da ingestão mais baixa de frutas, verduras e legumes (0 a 226g / dia) até a mais alta (mais de 647g / dia). Significativamente, o risco de câncer não variou entre os cinco grupos. A conclusão geral do estudo foi que “uma associação inversa muito pequena entre a ingestão total de frutas, legumes e verduras e o risco de câncer foi observada nesse estudo. Dada a pequena magnitude das associações observadas, cautela deve ser aplicada em sua interpretação”.

Em novembro de 2010, as membros britânicos do EPIC publicaram suas descobertas no Jornal Britânico do Câncer [vi]. O professor Tim Key concluiu que “A possibilidade de que frutas, legumes e verduras possam ajudar a reduzir o risco de câncer tem sido estudada por mais de 30 anos, mas nenhum efeito protetor foi firmemente estabelecido”.

Um dos argumentos-chave apresentados como justificativa para a campanha 5PD (na qual o Departamento de Saúde do Reino Unido gastou 3.3 milhões de libras nos últimos quatro anos) é que frutas, legumes e verduras são altamente nutritivos [1]. Nós precisamos parar de fazer afirmações generalizadas e infundadas como essas. Uma instrução dada a cidadãos de dezenas de países, em três continentes, deveria ser baseada em evidência empírica clara (e tal evidência deveria ter sido testada e verificada antes de qualquer aconselhamento sobre saúde ser emitido). À parte do fato de que não há tal evidência para os benefícios de saúde de comer um número específico de frutas, legumes e verduras selecionadas aleatoriamente em qualquer condição médica, vamos analisar teoricamente a afirmação de “nutritivo” – começando pelas vitaminas:

Já aprendemos sobre as vitaminas solúveis em gordura, A, D, E e K. A forma pura da vitamina A (retinol), vitamina D3 e vitamina K2 só são encontradas naturalmente em comidas de origem animal (carne, peixe, ovos e laticínios) e podemos assumir que vitamina D também só pode ser consumida viavelmente em tais alimentos (a menos que alguém consiga consumir diariamente 2.2kg de cogumelos cultivados com luz solar, em um “mecanismo gorduroso de entrega”). Sementes, castanhas e seus óleos são as melhores fontes de vitamina E. Mesmo onde as vitaminas solúveis em gordura são encontradas em fontes vegetais, como os nomes sugerem, elas precisam de um mecanismo gorduroso de entrega. K1 é encontrada nos vegetais folhosos, e o abacate também é boa fonte. Por causa da ausência do mecanismo gorduroso de entrega, a K1 do espinafre, por exemplo, tem uma biodisponibilidade (ou seja, disponibilidade para uso pelo corpo) de 4%, que aumenta para 13% se for cozido na manteiga [vii].

Verduras e legumes tem conteúdo de gordura virtualmente zero, então não tem nenhum mecanismo gorduroso de entrega natural. Duas frutas tem conteúdo de gordura – abacates e azeitonas. Se compararmos as quantidades das vitaminas A, D, E e K de abacates e azeitonas, vesmos que 100g de azeitonas entrega o equivalente a 0,02g de retinol (assumindo que o corpo é capaz de converter carotenos em retinol). Fígado de cordeiro entrega 7,4g de retinol para cada 100g. Isso significa que teriamos comer 3kg de azeitonas (4350 calorias) ou 8g de fígado de carneiro (11 calorias) para atender às recomendações dietárias de vitamina A. Assumindo novamente que a nossa conversão de caroteno é ótima, 70g de cenouras poderiam prover o retinol equivalente, mas precisaríamos comê-las (idealmente) com manteiga para isso ser absorvido. Para a vitamina D, abacate e azeitonas tem zero; 100g de arenque entregam 0,04g. O abacate vence as azeitonas no conteúdo de vitamina E – com 100g entregando 0.002g. Sementes de girassol, entretanto, entregam 0.036g a cada 100g, e amêndoas entregam 0.024g. Abacate contém 0.021g de vitamina K1 em 100g, o que tem seu valor, mas nenhuma fruta ou vegetal pode prover K2.

As vitaminas solúveis em água incluem as oito vitaminas B e a vitamina C. As melhores fontes de vitaminas B são a carne (especialmente carne de órgãos), peixe, leite e ovos. Grãos integrais e cevada seca também são uma boa fonte de vitaminas B, mas frutas, legumes e verduras não aparecem na lista das melhores fontes destas. Vitamina B12, é claro, só é encontrada em produtos animais e por isso precisa ser tomada como suplemento pelos veganos (vegetarianos conseguem B12 no leite e ovos).

Então nos restou a vitamina C, e as frutas, legumes e verduras vencem os primeiros lugares aqui. Goiabas e pimentas proveem os mais altos níveis de vitamina C possíveis – com 0,23g em cada 100g de goiaba e 0,18 em cada 100g de pimentões. Entretanto, o Departamento de Agricultura dos EUA (USDA)registra muitas fontes de vitamina C de animais e castanhas em quantidades substanciais. As frutas mais comumemente consumidas não se comparam tão bem com, digamos, os 0.043g de vitamina C em 100g de avelãs: maçãs tem 0.0046g por 100g, e bananas tem 0.0087g por 100g. Então, não precisamos sequer e frutas, legumes e verduras para obter vitamina C, apesar de que elas podem ser boas fontes.

Prossigamos para os minerais – se olharmos para os minerais com os quais as pessoas estão mais familiarizadas: as melhores fontes de cálcio são laticínios e peixes; gemas de ovos, carne, queijo e fígado são as melhores fontes de cromo; ferro é melhor provido por carnes de órgãos; iodo é encontrado em abundância em frutos do mar e algas; magnésio e manganês são abundantes nas nozes e grãos integrais; boas fontes de selênio são as carnes de órgãos, peixe e crustáceos; zinco é encontrado em ostras, fígado, carne, queijo e peixes em geral. Potássio é o único mineral para o qual as frutas, legumes e verduras são as melhores fontes. Entretanto, potássio pode ser encontrado em todas as comidas da natureza, então não não precisamos de frutas, legumes e verduras para obtê-lo. Frutas secas e vegetais verde escuros são boas fontes de ferro, mas as carnes de órgãos são muito melhores.

Concluindo, a afirmação das Diretrizes Nutricionais para Americanos: “frutas, legumes e verduras são fontes excelentes de vitaminas”, não é baseada em evidências. Uma afirmação mais acertada seria “frutas pobres ou com zero gordura são boas fontes de vitamina C e nada mais; frutas com bom conteúdo de gordura (abacate e azeitonas) são mais pobres em vitamina C e melhores nas outras vitaminas, mas nem assim estão próximas de ‘excelentes’; verduras e legumes são frequentemente uma melhor fonte de vitamina C do que frutas e também podem prover vitaminas solúveis em gordura, quando comidas com gordura”. Para uma afirmação mais curta e correta, as diretrizes deveriam dizer “produtos animais são invencíveis nutricionalmente”.

Cinco-por-dia ainda é uma boa idéia, apesar de não ser baseada em evidências ?

Mesmo se comer um certo número de porções de frutas, legumes e verduras diariamente não faça nada benéfico contra o câncer, e mesmo se a análise de vitaminas e minerais não vai bem para as frutas, e que os legumes e verduras representem um benefício maior para a saúde em geral, ainda assim a campanha 5PD tem mérito ? Como eu escrevo sobre obesidade, vou responder dessa perspectiva. Eu só posso concluir que 5PD não foi uma campanha que valeu a pena e apresento os seguintes argumentos mostrando que de fato ela foi deletéria:

• Há um custo de oportunidade de ter-se gasto tanto tempo e dinheiro entranhando uma mensagem que não ajudou com a obesidade (para ser justo, essa nunca foi a intenção) quando s benefícios de entranhar uma mensagem mais simples, mas muito mais efetiva, poderia ter transformado a epidemia da obesidade. A única mensagem de saúde pública que poderia ter feito uma imensa diferença, teria sido “coma comida de verdade”
• Se a mensagem tivesse sido “troque cinco por dia”, ao invés de “coma cinco por dia”, isso poderia ter ajudado – dado que que o lixo fosse trocado, e não a carne, peixe, ovos, laticínios e comidas nutritivas. Minha experiência pessoal, trabalhando exclusivamente no campo da obesidade, é que as pessoas estão tentando comer cinco por dia além de tudo o que já comem, e não ao invés de. Isso só pode piorar a obesidade e, é claro, a obesidade piorou dramaticamente desde o lançamento do 5PD
• Como se já não fosse ruim o suficiente as pessoas tentarem comer as 5PD além de tudo o que já comem, a maneira como fazem isso é desastrosa para a obesidade. As pessoas estão adicionando mais comida processada em suas dietas, tentando conseguir as 5PD. Se você revisar os sites de aconselhamento sobre “como conseguir as suas cinco porções por dia”, adicionar milho verde à pizza (feita de trigo branco) é uma sugestão; comer frutas enlatadas (boiando em açúcar) é outra; sucos de frutas e bebidas ricas em frutose são frequentemente recomendadas. Nós estamos comendo ainda mais comidas processadas, tentando conseguir nossas 5PD, o que é ruim para nós.
• Cinco por dia não ajuda em nada o número crescente de pessoas que são sensíveis aos carboidratos e para as quais seria melhor evitar frutas e verduras e legumes ricos em carbs.
• Finalmente, para qualquer um que esteja acima do peso (ou seja, 2/3 do mundo “desenvolvido”), verduras (verdes) ilimitadas deveriam ser encorajadas, mas frutas e frutose deveriam ser evitadas.

“Carne, manteiga, creme de leite e queijo pode ser parte de uma dieta saudável e balanceada. Em excesso, eles podem causar problemas de saúde. O seu alto nível de gordura saturada chega à nossa dieta sob forma de biscoitos, bolos e salgadinhos, bem como na carne”.

Há um 5PD que valeria a pena ?

Depois de tudo isso, há um 5PD perfeito ? Eu começaria fazendo o que deveríamos ter feito antes de tudo isso começar. Voltei ao banco de dados do USDA  e tentei pegar as Recomendações Dietárias Permitidas (RDAs) para apenas 5 comidas. Isso pode ser obtido com 100g de fícado, 200g de sardinhas, 200g de leite integral, 100g de sementes de girassol e 200g de brócolis (1300 calorias). Há infinitas combinações de comida de verdade que podem prover tais RDAs, mas eu comecei das que se sabem ser altamente nutritivas.

Por interesse, eu repeti o experimento para uma dieta vegetariana e o maior desafio tornou-se a vitamina D. Os RDAs podem ser obtidos com 5 comidas: 500g de leite integral, 450g de ovos (10 ovos médios), 300g de espinafre, 250g de cogumenos crus cultivados com sol e 50g de sementes de girassol (1360 calorias). Conselheiros nutricionais aplaudem as pessoas por escolherem uma dieta vegetariana, mas então dizem a eles para evitar ovos e consumir leite desnatado. Fica então praticamente impossível para um vegetariano conseguir atingir sequer os requisitos nutricionais mínimos. Eu voltei a comer carne e peixe para a pesquisa antes de escrever isso, mas este exercício me deu grande preocupação sobre que tipo de dano permanente eu posso ter causado à minha própria saúde durante anos sem comer carne e peixe. Gwyneth Paltrow também deve estar reavaliando a sua dieta, após compartilhar suas experiências médicas em seu website (junho/2010). Os níveis de vitamina D de Paltrow foram testados por médicos em Nova Iorque, após uma fratura severa, e eles “revelaram-se os mais baixos que os médicos já tinham visto” [viii];

Veganos não conseguem obter vitamina B12 naturalmente, e eles precisariam comer 2.25kg de cogumelos (crus, cultivados com sol) em um mecanismo gorduroso de entrega (por exemplo, óleo vegetal) para conseguir a “ingestão adequada” de vitamina D e comidas pouco usuais como rabanetes orientais secos para conseguir o cálcio – e repetir isso diariamente. Para completitude, as cinco comidas vegans seriam 2.25kg de cogumelos, 175g de mingau de aveia, 25g de sementes de girassol, 100g de rabanetes orientais secos, 300g de espinafre (com mais óleo vegetal) e suplemento de vitamina B12. Sem as calorias contidas no óleo vegetal, o pacote vegano chega a 1644 calorias – o mais alto dentre as três maneira de conseguirmos nossos requisitos nutricionais.

Em meu livro, A epidemia da obesidade: O que a causou ? Coom podemos pará-la ?,  eu mostro como os RDAs podem ser atingidos com uma cesta de nove alimentos por dia (fígado, sardinhas, ovos, leite integral, sementes de girassol, aveia, cacau, espinafre e brócolis). Um dos problemas de tentar escolher apenas 5 alimentos é que acabmos com vitaminas e minerais em excesso ou escassez, representados em nossa dieta. Deveríamos consumir uma grande variedade de comida natural. Essas “nove por dia” poderia ser ideal, mas a lista de alimentos não é chamativa o suficiente para um campanha de marketing, o que no final das contas, é o que aconteceu. Essa cesta “perfeita” também não levaria a um aumento no consumo de frutas, legumes e verduras – que é o que os participantes da reunião de 1991 sem dúvida queriam que acontecesse.

A maior tragédia das 5PD é que perdemos a oportunidade de entregar uma mensagem que poderia ter feito a diferença para a nossa saúde e peso. O direcionamento para comer cinco frutas/legumes/verduras por dia teria sido muito melhor direcionado (e ainda pode ser) para comer mais das comidas mais nutritivas a cada dia. Carne (idealmente, fígado), peixe (de preferência, gorduroso), leite (integral), sementes de girassol e brócolis seriam os melhores 5PD por dia. A mamãe e a vovó estavam certas.

(Esse texto é um trecho do livro A epidemia da obesidade: O que a causou ? Coom podemos pará-la ?)

Referências

[1] Frutas também são largamente promovidas pelas suas propriedades antioxidantes: a) o papel antioxidante no corpo é melhor desempenhado pela vitamina E e b) se reduzirmos a nossa exposição aos radicais livres (comidas processadas, pesticidas, tagagismo, poluição, etc), precisaremos de muito menos antioxidantes

[i] http://www.fet-ev.eu/index.php?option=com_content&task=view&id=58&Itemid=116

[ii] As referências do Reino Unido, EUA e Austrália estão em A epidemia da obesidade (listados abaixo). Os outros países estão detalhados no seguinte site: http://www.eufic.org/article/en/page/RARCHIVE/expid/food-based-dietary-guidelines-in-europe/

EUA: http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/document/default.htm (Esses foram atualizados nas Diretrizes Dietárias Americanas de 2010, desde que a “A epidemia da obesidade” foi publicado)

Reino Unido: http://www.nhs.uk/livewell/5aday/pages/family.aspx

Austrália: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/n29-n30-n31-n32-n33-n34

[iii] http://www.cdphe.state.co.us/pp/copan/5-a-day/5ADAY.html

[iv] Ali H. Mokdad; Mary K. Serdula; William H. Dietz; Barbara A. Bowman; James S. Marks; Jeffrey P. Koplan, “A Expansão da Epidemia de Obesidade nos EUA, 1991-1998”, Journal of the American Medical Association, (1999).

[v] Paolo Boffetta et al, “A ingestão de frutas, legumes e verduras e o risco geral decâncer no EPIC”, Journal of the National Cancer Institute, (April 2010).

[vi] http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ncurrent/full/6606032a.html

[vii] http://www.nutritiondata.com

[viii] http://goop.com/newsletter/88/en/ – Web site pessoal da Gwyneth Paltrow