Níveis de testosterona, sintomas de baixa testosterona e terapia de reposição de testosterona

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Axel Sigurdsson

A maioria dos homens quer viver até uma idade avançada. Mas isso vem com um preço. Podemos ter que abrir mão da masculinidade e vigor. A masculinidade pode se tornar um mito.

Mas, e se houvesse uma maneira simples de reter a força e a resistência dos 20 anos? Bem, acho que a maioria de nós, pelo menos, pensaria no assunto.

A testosterona poderia ser o problema? Todos sabemos que a testosterona é o que faz homens terem aparência masculina. A voz profunda, os músculos grandes . É tudo sobre testosterona, não é?

E não é verdade que os níveis de testosterona começam a cair nos homens em cerca de 1% ao ano, começando as 40?

E não está a baixa testosterona associada ao aumento de peso, falta de energia, perda de músculos e baixa libido? Bem, na verdade é.

Então, a terapia de reposição de testosterona pode nos ajudar a reter nossa tranqüilidade até a velhice?

Provavelmente bom demais para ser verdade.

Curiosamente, houve um aumento dramático no uso de terapia de testosterona em homens saudáveis ​​de meia-idade e mais velhos ( 1 , 2 ). O aumento da prescrição de testosterona é principalmente para a deficiência de testosterona relacionada à idade, às vezes chamada de hipooníase ou hipogonadismo relacionado com a idade ( 2 ).

Em outras palavras, o tratamento com testosterona está sendo usado para corrigir um declínio "normal" nos níveis de testosterona que ocorre com o envelhecimento. Infelizmente, a evidência para o benefício de tal terapia é um pouco limitada ( 3 ).

Ultimamente, a condição de "baixa T" entre homens mais velhos foi destacada como um fenômeno facilmente tratado. O marketing é culpado por incentivar o uso de tratamento com testosterona para sintomas como diminuição da energia e falta de interesse sexual, que nem sempre foram comprovadamente causados ​​pela diminuição dos níveis de testosterona ( 4 ).

Além disso, embora os dados sejam um pouco conflitantes, alguns estudos sugeriram aumento do risco cardiovascular associado à terapia de reposição de testosterona (5).

No entanto, embora haja falta de acordo geral entre especialistas, a terapia de reposição de testosterona pode ser justificada em casos selecionados. Portanto, é de extrema importância que os clínicos e os pacientes entendam quando a terapia de reposição de testosterona é apropriada e quando não é.

Níveis de testosterona, testosterona livre e globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG)

A testosterona é um hormônio secretado pelos testículos de machos e em pequenas quantidades pelos ovários em fêmeas. Possui várias funções biológicas essenciais, particularmente nos homens.

A testosterona é definida como um andrógeno. Andro significa "homem" em grego antigo e, como andrógeno, a testosterona é responsável pelas características típicas do ser humano masculino, como a voz profunda, a grande massa muscular e os pêlos faciais e corporais.

A maioria da testosterona no sangue está unida a duas proteínas: albumina e globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG).

A testosterona que não está ligada a essas proteínas é chamada de testosterona livre. A testosterona livre e a testosterona ligada à albumina também são referidas como testosterona biodisponível.

O intervalo normal para testosterona sérica total em machos é de cerca de 270-1070ng/dl. Os níveis normais em homens adultos são aproximadamente 300-800ng/dl.

Existe uma variação diurna nos níveis de testosterona, particularmente em homens jovens (os valores mais altos são aproximadamente às 8 da manhã e os mais baixos cerca de 8 na noite). Recomenda-se que a testosterona sérica total seja medida entre as 8 e as 10 da manhã.

Hipogonadismo

O hipogonadismo é um termo que se refere a uma diminuição em qualquer uma das duas funções importantes dos testículos: produção de esperma e produção de testosterona.

Hipogonadismo pode ser causado por uma anormalidade dos próprios testículos (hipogonadismo primário) ou por uma desordem da hipófise ou hipotálamo (hipogonadismo secundário).

O hipogonadismo pode ser congênito, pode começar antes da puberdade ou durante a idade adulta. Os sintomas dependem da idade em que se desenvolve. Por exemplo, o hipogonadismo que ocorre durante o desenvolvimento fetal pode impedir a formação de genitais masculinos saudáveis.

O desenvolvimento do hipogonadismo em machos adultos pode causar disfunção erétil, perda de libido, infertilidade, diminuição da massa muscular, diminuição do crescimento de pêlo facial e corporal, desenvolvimento de tecido mamário (ginecomastia), perda de massa óssea (osteoporose) e alterações emocionais. Estes sintomas serão refletidos nos baixos níveis sanguíneos de testosterona.

A terapia de reposição de testosterona é usada para o tratamento do hipogonadismo causado pela falha dos testículos na produção de testosterona. Esse tratamento pode aumentar o bem-estar, o desejo sexual e a função erétil, restaurar a força muscular e reduzir a perda óssea.

Achados laboratoriais no hipogonadismo

Os machos com hipogonadismo apresentam níveis baixos de testosterona sérica e testosterona livre.

As duas gonadotropinas, o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH) são produzidos pela hipófise. Se a produção de testosterona pelos testículos cair, um eixo hipotálamo-hipófise-testicular normal responderá aumentando a produção de LH e FSH.

Os níveis séricos de LH e FSH estão acima do normal no hipogonadismo primário. No entanto, no hipogonadismo secundário, as concentrações séricas de LH e FSH serão normais ou baixas.

Hipogonadismo relacionado à idade

Vários estudos mostram uma diminuição da concentração total de testosterona sérica com o aumento da idade ( 6 , 7 ). O declínio nos níveis de testosterona livre é ainda mais pronunciado.

As concentrações de SHBG aumentam gradualmente com a idade. Como a SHBG tende a se ligar à testosterona com alta afinidade, haverá menos testosterona livre ou biologicamente ativa disponível com o aumento da idade.

As concentrações séricas de gonadotropinas aumentam com a idade, FSH mais do que LH, mas o aumento geralmente é menor do que seria esperado pela queda nos níveis de testosterona. Por isso, sugeriu-se que a queda nos níveis de testosterona com o envelhecimento deve-se ao hipogonadismo primário e secundário ( 8 ).

O termo "hipogonadismo relacionado à idade" tem sido usado para descrever a condição clínica associada à diminuição dos níveis de testosterona em homens de meia-idade e mais velhos. A condição, também chamada de "hipogonadismo de início tardio", geralmente é diagnosticada se, por nenhum motivo discernível além da idade avançada, as concentrações séricas de testosterona caem abaixo do intervalo normal e ocorrem os sinais e sintomas que podem ou não ser causados ​​por baixas concentrações de testosterona ( 9).

Sugeriu-se que os seguintes sintomas podem estar associados ao hipogonadismo relacionado com a idade:

• declínio na força muscular
• densidade mineral óssea reduzida
• declínio na função sexual
• mudanças de humor e sintomas depressivos
• anemia
• obesidade central
• resistência à insulina e síndrome metabólica

Ninguém duvida que estes sintomas possam estar presentes em homens com hipogonadismo devido à doença pituitária ou testicular. No entanto, se os mesmos sintomas podem ocorrer com níveis baixos de testosterona sem razão aparente além da idade, tem sido freqüentemente uma questão de debate.

O Estudo Europeu do Envelhecimento Masculino (EMAS) descobriu a combinação de testosterona sérica baixa (<317ng/dl) e três sintomas sexuais (ocorrendo em 2,1% dos homens) em homens com idade entre 40-79 anos estava associada a níveis mais baixos de hemoglobina, densidade mineral óssea do calcanhar, massa muscular e desempenho físico ( 10 ). O hipogonadismo mais grave foi associado à resistência à insulina .

Portanto, parece haver evidências sugerindo que baixos níveis de testosterona em homens de meia-idade e mais velhos podem estar associados a uma miríade de sintomas.

A última questão restante, no entanto, é se a terapia de reposição de testosterona irá melhorar esses sintomas. Em caso afirmativo, quando e como deve ser administrada a testosterona?

Terapia de reposição de testosterona para hipogonadismo relacionado à idade

Em 2002, o Instituto de Medicina do Comitê Nacional da Academia de Ciências concluiu que nenhum efeito benéfico da administração de testosterona em homens mais velhos havia sido bem estabelecido ( 11 ).

A US Food and Drug Administration (FDA) chegou à mesma conclusão em 2015 e ordenou aos fabricantes de produtos de testosterona que indiquem em seus rótulos que esses produtos são aprovados apenas para homens com baixa testosterona devido a causas conhecidas ( 12 ).

No entanto, outros grupos de especialistas sugerem que pode haver um uso para a terapia de reposição de testosterona para pacientes selecionados com hipogonadismo relacionado à idade.

A abordagem a seguir é recomendada por muitos especialistas ( 8 ):

• A terapia de reposição de testosterona pode ser recomendada na presença de sintomas clínicos (diminuição da libido, baixa energia, humor depressivo, osteoporose ou anemia) se a baixa concentração de testosterona sérica for documentada em mais de uma ocasião.
• Se a concentração total de testosterona sérica for consistentemente inferior a 200ng/dl na presença de sintomas, a terapia de reposição de testosterona pode ser administrada.
• A concentração-alvo de testosterona sérica durante o tratamento nesses homens deve ser menor que a dos homens jovens, portanto, na faixa de 300-400ng/dl.
• É essencial excluir outras causas de hipogonadismo, como a doença testicular ou pituitária antes do início do tratamento.

Os resultados dos estudos de testosterona sugerem que a terapia de reposição de para hipogonadismo relacionado à idade em homens com 65 anos ou mais tem efeitos benéficos sobre a função sexual, sintomas depressivos, humor e possivelmente função física ( 13 ).

Os Riscos Potenciais da Terapia de Reposição de Testosterona

Os homens mais velhos podem estar sujeitos a doenças dependentes da testosterona. Em outras palavras, a presença de testosterona pode promover a doença.

O câncer de próstata é um exemplo de uma doença dependente da testosterona. Isso está bem ilustrado pelo fato de que os análogos de hormônio de liberação de gonadotrofina, que baixam os níveis de testosterona, são usados ​​para o tratamento do câncer de próstata.

Estudos de curto prazo não mostraram que a terapia de reposição de testosterona aumenta o risco de câncer de próstata. São necessários estudos mais extensos de duração mais longa para excluir um efeito sobre o risco de câncer de próstata.

O hematócrito elevado (aumento da contagem de glóbulos vermelhos) é o efeito adverso mais comum da terapia de reposição de testosterona. A implicação clínica deste fenômeno é incerta. No entanto, o hematócrito elevado tem sido associado ao aumento da mortalidade geral e à mortalidade cardiovascular em estudos epidemiológicos ( 14 ).

A terapia de reposição de testosterona pode reduzir o colesterol HDL, que pode ser indesejável ( 15 ).

Em março de 2015, a FDA emitiu um anúncio de segurança exigindo que os fabricantes de produtos de testosterona incluíssem um aviso sobre o possível risco aumentado de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais associados com o uso de testosterona ( 5 ).

No entanto, uma meta-análise recente não apoiou qualquer função causal entre o tratamento com testosterona e eventos cardiovasculares adversos. Os autores concluíram que isso é especialmente verdadeiro quando o hipogonadismo é devidamente diagnosticado e a terapia de reposição é corretamente realizada ( 16 ).

Produtos de testosterona 

Vários produtos de testosterona estão disponíveis para o tratamento do hipogonadismo, relacionado à idade ou não.

As preparações orais, embora disponíveis, raramente são usadas devido a falta de eficácia e risco de efeitos adversos relacionados ao fígado.

As injeções de ação prolongada (Delatestryl, Depo-Testosterone) são freqüentemente usadas. Estes podem ser administrados cada uma a duas semanas na maioria dos homens e a cada três semanas em alguns.

As injeções de ação extra-longa (Nebido, Aveed) podem ser administradas a cada 10-14 semanas.

Os remendos transdérmicos (Androderm, Andropatch) e gel (Testogel, Testim, Androgel, Fortesta, Axiron, Tostran) são populares, mas devem ser administrados diariamente.

Resumindo

Os níveis séricos de testosterona diminuem com o aumento da idade. Isso pode afetar negativamente a energia, a função sexual, o humor, a força física, a massa muscular e a densidade mineral óssea em alguns homens de meia-idade e mais velhos.

A terapia de reposição de testosterona em homens mais velhos com baixos níveis de testosterona (menos de 200ng/dl) pode melhorar a função sexual, o humor, os sintomas depressivos e possivelmente a função física.

Outras causas de hipogonadismo, como doença testicular ou pituitária, devem ser excluídas antes do início do tratamento.

A terapia de reposição de testosterona pode piorar o câncer de próstata. Por isso, é importante pesquisar câncer de próstata antes do início do tratamento com testosterona e os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais da doença durante o tratamento.

O hematócrito elevado (aumento da contagem de glóbulos vermelhos) representa o evento adverso mais comum relacionado à terapia de reposição de testosterona. O significado clínico deste efeito colateral não é claro, mas o hematócrito elevado tem sido associado ao aumento da mortalidade cardiovascular e total.

Em 2015, o FDA emitiu um anúncio de segurança exigindo que os fabricantes de produtos de testosterona incluíssem um aviso sobre o possível risco aumentado de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais associados ao uso de testosterona. No entanto, uma meta-análise recente não apoiou qualquer função causal entre o tratamento com testosterona e eventos cardiovasculares adversos. Os autores concluíram que isso é especialmente verdadeiro quando o hipogonadismo é devidamente diagnosticado e a terapia de reposição é realizada corretamente.