O destino do estudo PURE - Ingestão de gorduras e carboidratos revisitada

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.

por Axel Sigurdsson


A maioria dos especialistas concorda que a dieta é um importante fator de risco modificável para doenças cardiovasculares e muitos outros transtornos crônicos não-transmissíveis. Portanto, definir e implementar uma dieta saudável é uma questão de grande interesse em saúde pública. No entanto, embora exista um acordo substancial sobre muitas questões, como a importância das frutas e vegetais, vários assuntos ainda são temas de controvérsia considerável.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a gordura total não deva exceder 30% da ingestão total de energia para evitar ganho de peso insalubre, que o consumo de gordura saturada seja reduzido, o de gorduras insaturadas aumentado e as gorduras trans eliminadas ( 1 ).

A importância de reduzir a ingestão de gorduras saturadas e substituí-la por gorduras não-saturadas, especialmente gorduras poliinsaturadas, foi recentemente destacada por um conselheiro da Associação Americana do Coração (AHA) junto à presidência ( 2 ). O principal argumento era que tal medida "reduziria o colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), uma causa da aterosclerose, ligando evidências biológicas com a incidência de doenças cardiovasculares em populações e ensaios clínicos".

No entanto, um número crescente de cientistas afirma que o conselho para restringir os ácidos graxos saturados "baseia-se, em grande parte, em uma ênfase seletiva de alguns dados observacionais e clínicos, apesar da existência de vários ensaios randomizados e estudos observacionais que não apoiam essas conclusões" ( 3 ).

Todas essas questões foram recentemente destacadas pela publicação do estudo PURE sobre ingestão de gordura e carboidratos ( 4 , 5 ).

Os autores do artigo, liderados por Mahshid Dehghan, concluíram que a alta ingestão de carboidratos (mais de cerca de 60% da energia) esteve associada a um impacto adverso na mortalidade total e na mortalidade por doenças não-cardiovasculares.

Em contraste, a maior ingestão de gordura foi associada ao menor risco de mortalidade total, mortalidade por doenças não-cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais. Além disso, as ingestões mais elevadas de tipos individuais de gordura foram associadas à menor mortalidade total, mortalidade por doenças não-cardiovasculares e risco de AVC, e não foram associadas ao risco de grandes eventos de doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio ou mortalidade por doenças cardiovasculares.
Nossas descobertas não suportam a recomendação atual de limitar a ingestão de gordura total para menos de 30% de energia e ingestão de gordura saturada para menos de 10% de energia. Indivíduos com alta ingestão de carboidratos podem se beneficiar de uma redução no consumo de carboidratos e aumentar o consumo de gorduras.

Essas conclusões inicialmente pareceram agitar o mundo da nutrição e da ciência cardiovascular. Mas agora que a poeira baixou, as coisas parecem tranquilas e serenas. É quase como se Dehghan e colegas de trabalho tivessem tomado um tapa na mão.

Inclusive foi sugerido pelas principais autoridades de saúde pública que um olhar mais detalhado sobre os resultados do PURE revelaria que ele realmente não apoia a conclusão de que o aconselhamento nutricional deve mudar ( 6 ).

Curiosamente, Rede Européia para o Coração, que desempenha um papel de liderança na prevenção e redução das doenças cardiovasculares na Europa, concluiu que não seria prudente tirar conclusões sobre o nível de ingestão de gordura, incluindo gorduras saturadas, e que os carboidratos devem ser recomendado para os europeus com base no estudo PURE ( 7 ).

No entanto, alguns especialistas vêem as coisas de forma diferente. O Dr. Dariush Mozaffarian, decano da Escola de Ciência e Política da Nutrição da Universidade Tufts Friedman, disse: "Os resultados do PURE fornecem um forte apoio à evidência já acumulada na última década sobre o que faz uma dieta saudável. Cortar o amido e o açúcar e adicionando, mais gordura e mais alimentos de origem vegetal, especialmente frutas e sementes bioativas, é para onde devemos nos dirigir ( 8 )".

Pessoalmente, tendo a concordar com o Dr. Mozaffarian e penso que é imperativo que os dados do PURE não sejam varridos para debaixo do tapete. No entanto, é importante ouvir argumentos opostos e aqueles que afirmam que os conselhos nutricionais devem permanecer inalterados apesar do PURE (ou mesmo por causa do PURE).

O estudo PURE - alguns argumentos opostos


O estudo PURE abordou a ingestão dietética de 135.535 indivíduos em 18 países, que foram seguidos por uma média de 7,4 anos. O objetivo era incluir populações que variassem em fatores socioeconômicos. Havia três rendas elevados (Canadá, Suécia e Emirados Árabes Unidos), 11 de renda média (Argentina, Brasil, Chile, China, Colômbia, Irã, Malásia, território palestino ocupado, Polônia, África do Sul e Turquia) e quatro países de baixa renda (Bangladesh, Índia, Paquistão e Zimbábue).

Os autores analisam seus dados dividindo o consumo de macronutrientes em quintis. Assim, a categoria do quintil 1 inclui os 20% com o menor consumo e a categoria do quintil 5 inclui 20% com o maior consumo.

Curiosamente, a categoria quintil mais baixa foi utilizada como grupo de referência para as análises estatísticas. Alguns especialistas acreditam que isso pode ter levado a conclusões erradas. De fato, a relação entre o consumo de gorduras saturadas e o risco cardiovascular pode ser em forma de U e não linear. No quintil 1, que teve a maior mortalidade, o consumo médio de gorduras saturadas foi de apenas 2,8% da ingestão de energia. Argumenta-se que poucas gorduras saturadas raramente são consumidas em países de alta renda, como os EUA, por exemplo.




Associações entre porcentagem de energia de ácidos graxos saturados e desfecho clínico. 

Se considerarmos a mortalidade total e o infarto do miocárdio, podemos ver que a relação entre o consumo de gordura saturada e o desfecho clínico pode, de fato, ser em forma de U. O risco é mais alto no quintil 1, depois cai e começa a aumentar novamente no quintil 5, onde o consumo de gordura saturada foi maior.

Usar o quintil 1 como referência para a comparação estatística pode ser semelhante ao uso do grupo com menor IMC (índice de massa corporal) ao abordar a relação entre o IMC e o desfecho clínico. Sabe-se que o baixo IMC está associado a um risco aumentado.

Então, o que acontece se ignorarmos os quintis 1 e 2, porque estes não são aplicáveis ​​aos países ocidentais e apenas olham a mortalidade total, doença cardiovascular maior e infarto do miocárdio? Na verdade, veremos que os quintis 3 e 4, onde o consumo médio de gordura saturada foi de 7,1% e 9,5%, respectivamente, melhoraram em termos do resultado clínico.

No entanto, aparentemente, essa abordagem não pode explicar a relação inversa entre o consumo de gorduras saturadas e o risco de acidente vascular cerebral. Quanto mais gorduras saturadas forem consumidas, menor será o risco de acidente vascular cerebral. Eu tenho dificuldade em entender como esses resultados podem ser desconsiderados.

Foi apontado que o consumo total de gordura no quintil mais baixo era apenas cerca de 11% da ingestão de energia. Números baixos são provavelmente muito incomuns em países de alta renda.

No quintil mais alto, que parece sair-se melhor em termos de risco, o consumo médio de gordura foi  35% do consumo total de energia, que está acima da recomendação da OMS, mas em linha com diretrizes em muitos países – incluindo os países nórdicos, onde o consumo recomendado de gordura é de 25 a 40% da ingestão de energia. Então, aqui pode argumentar-se que os resultados do PURE são concordantes com os conselhos dietéticos atuais.

As autoridades de saúde geralmente recomendam que o consumo de carboidratos seja entre 45-60% da ingestão de energia. No quintil mais baixo do PURE, que melhorou em termos de risco, o consumo médio de carboidratos foi de 46% da ingestão de energia. No entanto, o consumo médio de carboidratos nos quintis 4 e 5 foi, 68% e 77%, respectivamente. Embora um alto consumo de carboidratos tenha sido associado a um pior resultado clínico, argumentou-se que provavelmente é incomum em países de alta renda.

A lição de casa


Muitos especialistas acreditam que o estudo PURE está repleto de problemas metodológicos, principalmente devido a diferentes graus de desenvolvimento socioeconômico em diferentes países.

De acordo com a Rede Européia para o Coração: "Existem diferenças significativas entre dietas em países de alta renda e países de baixa e média rendas. Existem também diferenças socioeconômicas significativas, por exemplo, status geral de saúde e acesso a cuidados de saúde. Além disso, observamos que o estudo não faz distinção entre diferentes tipos de carboidratos, ou seja, carboidratos complexos ricos em fibras não se distinguem dos carboidratos simples, por exemplo, açúcares".

Obviamente, a incapacidade de diferenciar entre os tipos de carboidratos é uma questão significativa ao interpretar os dados do PURE.

Outra coisa que deve ser reconhecida no PURE é um possível viés social. Em outras palavras, os indivíduos conscientes da saúde são mais propensos do que outros a adotar um estilo de vida saudável. No entanto, como os autores apontam, se esse fosse o caso, não haveria associações diferentes para resultados diferentes.

Além disso, a confusão residual pode afetar os resultados. Assim, a capacidade de pagar certos alimentos pode mudar o padrão alimentar. Por exemplo, dietas ricas em carboidratos e com baixo teor de gordura podem estar associadas à pobreza.

No entanto, os autores do PURE indicam que análises adicionais que ajustadas para outras medidas de status socioeconômico (moradia, riqueza ou renda) não alteraram os resultados. Claro, a possibilidade de confusão residual nunca pode ser completamente descartada por tais medidas.

Em outro estudo recentemente publicado pelos pesquisadores do PURE, concluiu-se que a redução da ingestão de ácidos graxos saturados e sua substituição por carboidratos tem um efeito adverso sobre os lipídios sanguíneos. Substituir ácidos graxos saturados por gorduras insaturadas pode melhorar alguns marcadores de risco, mas pode piorar os outros. As simulações sugerem que a relação ApoB/ApoA1 provavelmente fornece a melhor indicação geral do efeito dos ácidos graxos saturados sobre o risco de doença cardiovascular entre os marcadores testados. Concentrar-se em um único marcador lipídico, como colesterol LDL por si só, não capta os efeitos clínicos líquidos dos nutrientes no risco cardiovascular ( 9 ).

Os líderes do estudo PURE acreditam que as diretrizes dietéticas globais devem ser reconsideradas à luz da consistência de seus achados juntamente com meta-análises de outros estudos observacionais e os resultados de ensaios randomizados recentes ( 10 ). No entanto, é bastante óbvio que essas conclusões não foram adotadas pelos principais especialistas em saúde pública nos países ocidentais.

Deixe-me terminar com a conclusão de Ramsden e Domenichiello em seu recente editorial publicado em The Lancet ( 3 )

O estudo PURE é um empreendimento impressionante que contribuirá para a saúde pública nos próximos anos. Os achados iniciais do PURE desafiam os princípios convencionais da dieta-doença que são largamente baseados em associações observacionais em populações européias e norte-americanas, aumentando a incerteza sobre o que constitui uma dieta saudável. Esta incerteza provavelmente prevalecerá até ensaios controlados randomizados, bem projetados, serem feitos. Até então, o melhor remédio para o campo da nutrição é uma dose saudável de humildade.

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Sobre o autor

Mineiro de Teófilo Otoni, morador de Belo Horizonte. Gosto muito de comer, e depois de alguns anos chafurdando na comilança de bobagens, decidi tomar tento e passar a comer comida de verdade. Descobri o modo de alimentação paleo/LCHF em meados de 2010, mas só comecei a por em prática em fevereiro/2013.

Hoje, sou mais feliz - e os exames de laboratório estão TODOS melhores :-D

Acompanhe minha trajetória em fotos aqui.

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Este blog é composto por minhas opiniões pessoais, baseadas em auto-experimentação com dieta paleo, e também por artigos traduzidos - estes produzidos por estudiosos do assunto. As opiniões expressas aqui, minhas ou de outros autores, não podem substituir as de seu médico. O que funciona bem para mim, pode não funcionar para outras pessoas. Se você escolher seguir alguma das opiniões aqui publicadas, faça-o com o conhecimento do seu médico!

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