Gordo mas em forma ?

Artigo traduzido por Allan Spencer. O original está aqui.

por Caroline Weinberg




As evidências científicas são esmagadoras: a obesidade é ruim para você, e não combatê-la poderia ser um grave erro


(Caroline Weinberg é médica com mestrado em Saúde Pública e com foco profissional nos ambientes de baixa renda. Ela escreve com frequência sobre assuntos que caminham entre a saúde e a cultura.)

Desde que a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou uma epidemia global de obesidade em 1997, o peso passou a ser assunto dominante nas conversas sobre saúde e bem-estar. Na interseção entra a saúde física e mental, e influenciado por uma mistura de saúde pública, sociologia, economia e cultura, o aumento na média de peso no século 21 se tornou tópico de debates acalorados. O ponto crucial do argumento geralmente se resume a uma questão fundamental: é possível estar em forma e ser gordo? Sabemos que o peso normal é de modo algum uma garantia de bem-estar, porém, o excesso de gordura é por si só um sinal de saúde debilitada?

A mídia entrou na briga. Somente em 2015, o Huffington Post declarou: “Sim, é possível estar obeso e saudável (entre aspas).” A Forbes nos disse que ‘obesidade saudável’ é um mito. A Salon afirmou que obesidade saudável não existe, enquanto a Slate contradisse: “Temos que parar de dizer para as pessoas gordas emagrecerem.”

De um lado do debate encontra-se a maior parte da comunidade médica, enfatizando que a obesidade é inerentemente insalubre, e que a manutenção do peso é a chave para uma vida saudável. De outro lado encontram-se os advogados da Saúde em Qualquer Peso e os movimentos de aceitação da gordura que afirmam que a obesidade não é a maior preocupação; eles, ao invés disso, argumentam que a saúde independe do peso corporal e que a "guerra contra a obesidade" pode ser mais prejudicial que a obesidade propriamente dita. Complicando ainda mais o debate sobre se a obesidade pode ser saudável está o recentemente identificado 'paradoxo da obesidade' – a ideia de que a obesidade pode, na verdade, ser protetora em algumas circunstâncias ou populações, por exemplo, entre os mais idosos ou nas pessoas com doenças crônicas.

Os dois lados parecem concordar em apenas um conjunto de fatos: após décadas de aumento constante, a prevalência geral da obesidade nos Estados Unidos finalmente manteve-se estável em 35% entre 2004 e 2012; o peso corporal nos EUA hoje é maior que em qualquer época passada, mas o aumento implacável pelo menos chegou a uma parada brusca. Esses fatos são baseados num valor chamado Índice de Massa Corporal ou IMC, que é derivado do peso dividido pela altura ao quadrado. O IMC é uma ferramenta epidemiológica secular projetada para avaliar as taxas de obesidade ao nível populacional. Mas por ser um modo rápido e fácil de avaliar um estado de corpo saudável, foi adotado como uma ferramenta de diagnóstico padrão para pacientes individuais. Ela não considera a distribuição de gordura, tipo de gordura, tônus muscular, idade, sexo ou mesmo ossatura grande. Apesar dessas falhas, os profissionais de saúde continuam usando o IMC como referência. Um IMC de 20-25 é considerado ‘normal’, e qualquer um maior ou menor é automaticamente aconselhado a alcançar um peso mais saudável.

Em 2009, o Lancet relatou que a mortalidade aumentou em torno de 30% para cada aumento de 5 pontos no IMC acima da faixa normal. Na sua interpretação dos dados, os autores do estudo estimaram que indivíduos obesos com um IMC entre 30 e 35 teriam uma sobrevida mediana reduzida em 2-4 anos, e em um IMC de 40-45, uma sobrevida mediana reduzida em 8-10 anos. A obesidade é geralmente entendida como fator de risco para doença cardíaca, AVC, câncer e diabetes, assim como um aumento na mortalidade geral. O excesso de peso corporal também aumenta a tensão nas juntas e órgãos internos.

Dadas essas preocupações fica fácil entender por que tantas pessoas têm comemorado o platô no IMC. Infelizmente, essa notícia se faz mais importante: O IMC pode não ser a melhor medida para obesidade.

Seu percentual de gordura corporal e cintura ou a circunferência abdominal são indicadores pessoais de resultados de saúde mais confiáveis que o IMC. Por exemplo, a obesidade central, medida pela circunferência da cintura, é um determinante de risco pessoal mais preciso e mostra uma correlação mais forte com os maus resultados de saúde. Também conhecida como obesidade visceral, ela é considerada mais perigosa que a obesidade periférica (isto é, nas extremidades) porque indica que o tecido adiposo extra está envolvendo os órgãos vitais, praticamente aplicado, significando que uma pessoa magra com uma ‘barriga de chope’ pode ter riscos para a saúde muito mais perigosos que uma pessoa com um IMC alto. E se é verdade que o IMC médio nos EUA permanece constante em 28.8, tanto o tamanho da cintura quanto a obesidade abdominal têm aumentado continuamente. De acordo com os Centros de Prevenção e Controle de Doenças, o tamanho médio da cintura do cidadão americano é, respectivamente, 37,5 para mulheres e 39,5 para homens.

Mas tudo isso é relevante apenas se você aceitar a obesidade como uma preocupação de saúde legítima. Aqueles que são contra esta ideia apontam para o Obeso Metabolicamente Saudável (MHO) – pacientes que têm excesso de peso cujos biomarcadores parecem indicar a saúde de um indivíduo de peso ideal. Alguns têm argumentado que se um indivíduo obeso tem os conhecidos riscos metabólicos associados com o aumento da mortalidade – hipertensão, açúcar elevado no sangue quando em jejum, níveis baixos de colesterol (HDL) bom e níveis altos de triglicerídeos na corrente sanguínea – a expectativa de vida deve ser a mesma de sua contraparte de peso normal. Se você pode ser saudável e obeso, prossegue o argumento, devemos parar de insistir no peso como um todo.

Isso é uma hipótese tentadora, mas o que mostram as evidências? Para descobrir, pesquisadores australianos seguiram um grupo de participantes obesos metabolicamente saudáveis num período de cinco a dez anos. Apesar dos biomarcadores normais inicialmente, a equipe relatou, em uma edição de 2013 da "Cuidados com Diabetes", que seus elementos estavam mais propensos a desenvolver anormalidades metabólicas e diabetes que os pacientes de controle não-obesos. 1/3 dos participantes que começaram o estudo como obesos metabolicamente saudáveis se tornaram obesos ‘não saudáveis’ ao final do estudo. Pessoas mais jovens e aqueles com obesidade central baixa (indicada por uma circunferência abdominal menor) são mais propensas a sustentar a obesidade metabolicamente saudável ao longo do tempo. Porém, para uma porcentagem significativa de participantes no estudo, 'obesidade saudável' era um estado transitório, um antecessor ao desenvolvimento das anormalidades médicas.

Alguns estudos indicam que o obeso metabolicamente saudável não tem risco de mortalidade aumentado, mas estes têm a tendência de seguir elementos por menos de uma década. Contraste isso com um artigo publicado em 2015 no Journal of the American College of Cardiology abordando o curso da obesidade metabolicamente saudável ao longo de duas décadas. Pesquisadores concluíram que após 20 anos, grosseiramente metade daqueles que eram adultos obesos metabolicamente saudável se tornaram obesos não-saudáveis. O autor, Joshua Bell, explica: ‘Mesmo os adultos obesos que parecem ser metabolicamente saudáveis têm um risco substancialmente maior para desenvolver diabetes tipo 2 e doença cardíaca comparados com os adultos saudáveis de peso normal. Também há uma forte tendência para os adultos obesos saudáveis desenvolverem obesidade não-saudável (o maior grupo de risco) ao longo do tempo. O excesso de gordura é por si só uma disfunção metabólica, com fortes ligações com a resistência à insulina. Alguns adultos obesos podem ter uma distribuição de gordura mais favorável e são considerados relativamente saudáveis, mas o número de adultos obesos que podem manter um equilíbrio ideal nos estoques de gordura a longo prazo não é alto.'

Outros argumentam que podemos até estar usando marcadores metabólicos errados para a obesidade saudável. Um estudo de 2014 no Journal of the American College of Cardiology reduziu a faixa de diagnóstico observando especificamente a calcificação da artéria coronária em indivíduos metabolicamente normais e assintomáticos de todos os pesos. Os participantes obesos tiveram as maiores taxas de doença subclínica da artéria coronária em comparação com indivíduos de peso normal. Baseando-se nos mesmos intervalos normais para indivíduos obesos e de peso normal, podemos não enxergar sinais de doença.

É inegável que a obesidade saudável é muito melhor que a obesidade não-saudável. O obeso 'saudável' vive mais, fica menos doente, e é mais ativo fisicamente que sua contrapartida não-saudável. Ninguém contesta que é melhor ter baixa pressão arterial e níveis normais de glicose no sangue; a questão, essencialmente, é se indivíduos obesos com marcadores normais são tão saudáveis quanto indivíduos de peso normal com valores comparáveis. A resposta, ao menos de acordo com a maior parte da pesquisa biomédica, é que eles não são.

E mesmo se os obesos metabolicamente saudáveis tivessem a mesma qualidade e quantidade de vida de sua contrapartida de peso normal, eles são a minoria dos pacientes obesos. O mesmo pode ser dito do obeso mais idoso e dos doentes crônicos que se beneficiam do ‘paradoxo da obesidade’, em que o peso extra pode ser protetor. Esses indivíduos são anomalias. A saúde pública não pode ser medida com base nas anomalias; ao invés, o foco deve ser na maioria. E a verdade é que para a maioria dos indivíduos obesos, o excesso de massa corporal é uma preocupação de saúde séria.

O alto preço da obesidade vai muito além da saúde pessoal. Conforme as taxas de obesidade aumentam, também aumentam os custos de saúde pública. De acordo com algumas estimativas 20% dos custos de saúde pública nos Estados Unidos são atribuídos à obesidade. Um estudo recente do Brookings Institute em Washington, DC, sugeriu que o custo social da obesidade poderia somar os trilhões.

Em face da crescente epidemia, a comunidade médica e uma lucrativa indústria da dieta tem se voltado para o movimento da perda de peso. Os americanos parecem ter acesso a um Vigilantes do Peso em cada cidade e veem uma enorme quantidade de anúncios de Jenny Craig na TV, mas o problema permanece. 

Na superfície, a solução parece simples: os profissionais de saúde poderiam apenas orientar as pessoas a comer menos e se exercitar mais: pare de comprar fast food tipo McDonald’s e coma mais vegetais. Levante do sofá e saia da frente da TV. Vá para rua. Coma apenas uma batatinha ao invés de cinco.

Essas parecem ser recomendações (e, em alguns casos, válidas) óbvias. A menos que a obesidade seja secundária à outra questão médica, reduzir a ingestão de calorias e aumentar o seu gasto pode levar à perda de peso. Essa aritmética é simples e verificável.

Mas tudo isso é mais fácil falar do que fazer. Um recente estudo publicado no American Journal of Public Health rastreou o peso de mais de 270.000 homens e mulheres adultos entre 2004 e 2014. Os pesquisadores viram que apenas 0,5% dos homens obesos e 0,8% das mulheres obesas estavam aptos a atingir e manter um peso normal. Eles concluíram que uma vez o indivíduo se torna obeso, é muito difícil retornar a um peso normal saudável. Na verdade, os praticantes de dietas 'de plantão' ficam presos num padrão de círculo vicioso, ou 'efeito sanfona', e podem ter seus hormônios e sensação de fome alterados, segundo a pesquisa.

Além disso, mesmo que a perda de peso funcione, é importante considerar qual o tipo de peso um indivíduo está perdendo: a perda de gordura diminui a mortalidade, mas a perda de massa muscular pode ter o efeito oposto. E como esse peso está sendo perdido? Uma pessoa pode tecnicamente perder peso numa dieta de pizza e batatas fritas constante, mas isso traz muito pouco benefício para a saúde de forma geral.

Citando uma série de estudos que sugerem que a perda de peso é muitas vezes insustentável ou sem sentido, e algumas pessoas do movimento Health at Every Size argumentam que o peso não é um fator modificável, e que não mais devemos considerá-lo variável. Mais razoavelmente, o que significa é que ainda não temos um modo eficaz de administrar o peso, não que nosso IMC seja parte de nosso destino. Apesar disso, dados esses conhecidos desafios, e à luz das questões culturais e psicológicas em prática, pode-se perguntar se o peso deveria ser parte da manutenção da saúde como um todo. 

Os americanos estão criando uma geração de adultos que estão obesos ou com sobrepeso desde a infância. Eles carregam não apenas os efeitos físicos da obesidade, mas, para alguns, uma vida inteira de discriminação e abusos relacionados ao seu peso. E não há um fim aparente à vista. A psicóloga californiana Deb Burgard, uma especialista no tratamento de distúrbios alimentares, argumenta que o maior risco de saúde para o obeso não vem do excesso de tecido adiposo, mas do tratamento que ele recebe – abuso emocional vindo de toda parte, desde amigos e família bem-intencionados até médicos e estranhos. 

Nossa resposta cultura à obesidade é a incrível falha da vergonha do próprio corpo e peso estigmatizante, uma atitude cruel e desumana que reduz as pessoas ao seu peso corporal. Para as pessoas que têm vergonha dos outros sob o disfarce de querer ajudar: se crianças com vergonha do peso ou adultos com sobrepeso estigmatizante tivesse se esforçado, a prevalência da obesidade teria diminuído anos atrás. As questões de saúde ficam entre os pacientes e os serviços de saúde. A discriminação do peso não serve para aumentar a perda de peso ou levar as pessoas envergonhadas a emagrecer, mas pode, na verdade, fazer com elas ganhem mais peso. Qualquer programa com foco nos comportamentos saudáveis e no peso devem enfatizar a importância de amar e respeitar o seu próprio corpo.

‘Então, devemos perguntar: devemos nos concentrar unicamente no peso?’, diz Burgard. ‘Mesmo que os dados mostrem uma disparidade entre a saúde das pessoas num peso maior ou menor, por que definimos isto como um fator de risco localizado no corpo – em vez de evidenciar uma disparidade de saúde devido ao viés de peso, desigualdade econômica, racismo, falta de acesso aos serviços de saúde competentes, etc?

Ela fala com convicção e paixão que vem acumulada de anos de experiência no trabalho com indivíduo que são frequentemente silenciados e julgados somente com base na sua aparência. Seu ponto de vista é atenuado por dados que, na verdade, mostram uma disparidade de saúde entre as pessoas de diferentes, e, por outro lado, fortalecido por pesquisas que mostram uma conexão entre a saúde e o estresse crônico.

Então, cheguei a um meio-termo. Podemos estar ambos certos? Podemos não reconhecer a obesidade simultaneamente como um fator de risco localizado no corpo e um ímã para o estresse social? A obesidade é mais prevalente nas populações minoritárias, aquelas de baixo status socioeconômico, e outros grupos vulneráveis. Essas vulnerabilidades refletem o fato que, para muitos, a obesidade enfraquece o estilo de vida e arredores. As pessoas que vivem perto de um supermercado que vende alimentos frescos (e tem tempo e espaço para prepara-los) são mais propensas a ter um IMC normal; a proximidade às lojas de conveniência tem o efeito oposto. As pessoas que vivem em bairros ‘tranquilos’ com calçadas acessíveis e bem-cuidadas têm IMCs e taxas de obesidade mais baixas. Viver perto de uma via expressa ou numa rua sem uma calçada está associado aos níveis de obesidade aumentados. O acesso ao espaço exterior seguro aumenta a atividade física. Essas são ideias muito básicas – não é nada complicado.

Dieta e exercícios irão desempenhar um papel na luta contra a obesidade, embora as pessoas continuem debatendo o que é mais importante. Em março deste ano, houve muita cobertura dado um editorial no British Journal of Sports Medicine que declarou: ‘Você não pode estar saudável com uma má-alimentação.’ Os autores põem a culpa pela epidemia de obesidade nos ombros da indústria de alimentos e das dietas não-saudáveis. O artigo foi temporariamente retirado antes de ser reeditado com um conflito de interesses declarado; os autores recusaram-se a reconhecer que estavam envolvidos com a indústria das dietas. Mas isso não significa que estava totalmente errado. Uma má alimentação – rica em sal, gorduras trans e açúcar – não pode ser boa, não importa o que a Coca-Cola queira que você acredite. Embora seja possível manter um peso saudável com uma dieta de alta gordura, a tendência da sociedade para ‘super-size’ desafia constantemente tal restrição. E mesmo que você pudesse seguir diminuindo as porções, ser magro não isenta dos efeitos de uma má alimentação.

E também, uma dieta saudável pode não compensar a falta de atividade física. Um estudo de 2012 sobre a Obesidade concluiu que altos níveis de atividade cardiorrespiratória podem ajudar a neutralizar alguns efeitos perigosos da adiposidade aumentada, diminuindo assim a mortalidade por câncer. A atividade física aumentada está também associada à melhora da qualidade de vida, independentemente do peso ou massa corporal. A epidemia de obesidade nos EUA pode ser culpa tanto da vida relativamente sedentária dos americanos quanto de suas dietas não-saudáveis. Não precisa ser apenas uma.

‘Eu não sei por que a questão sempre foca se a obesidade é sustentável ou não, quando a questão real deveria ser: “Isso é onde estamos agora. Como podemos promover saúde para todos?”’, diz Harriet Brown, uma professora de jornalismo associada da Syracuse University no Estado de Nova Iorque e autora de 'Body of Truth', um livro que fala da nossa obsessão cultural com o peso. ‘Mesmo que você pudesse mostrar teoricamente que não é saudável ser obeso a longo prazo, ainda não significa que ficar magro seja a solução para tudo.'

Ela está totalmente certa. Ficar magro não é uma panacéia. Na verdade, você pode ser magro e ainda ter os mesmos riscos de saúde que uma pessoa obesa. As pessoas que se encontram nessa categoria comem mal, não se exercitam e têm valores de referência anormais, mas são abençoados com um metabolismo rápido ou boa genética, e mantêm um IMC ótimo sem o mínimo esforço. O ‘obeso magro’ – indivíduos metabolicamente anormais, mas com peso normal - raramente estão envolvidos na discussão, mas deveriam. As pessoas magras podem estar doentes também, mas isso não significa que devemos ignorar o peso.

Em algum lugar no meio disso tudo, alguém tomou a decisão de travar uma guerra contra a gordura. Esta foi uma escolha infeliz porque, na realidade, a saúde não se limita penas ao tamanho – é sobre nutrição e atividade física. O termo "epidemia de obesidade" é onipresente e certamente contribui para uma manchete mais atraente do que "uma alta prevalência de comportamentos prejudiciais à saúde associados com um aumento do índice de massa corporal nacional", mas perde um ponto-chave em nossa discussão sobre a saúde. Existe uma epidemia de comportamentos não-saudáveis, e uma IMC elevado é simplesmente o marcador mais óbvio.

A pesquisa científica apoia amplamente a perspectiva da comunidade médica – a obesidade saudável é improvável de se manter a longo prazo e o excesso de tecido adiposo contribui para muitas condições médicas perigosas. O histórico da epidemia de obesidade, entretanto, empresta algum apoio aos provocadores: a atual guerra à obesidade – que foca frequentemente na perda de peso como tratamento – é um esforço em vão.

A solução não está em reformular a obesidade como supérflua, mas sim buscar por uma nova abordagem para um problema antigo. Precisamos focar na prevenção e tratamento da obesidade, não apenas através de regimes intensivos para perda de peso, mas atacando a causa raiz: os comportamentos que são perigosos para sua saúde, não importando o seu tamanho.

Deb Burgard adverte contra o que ela chama de “paradigma prejudicial’ que a obesidade é uma condição de saúde. Estamos ‘enviando as pessoas numa busca insana pela perda de peso quando é muito provável falharem e emocionalmente abusivo’, e quando ‘a pessoa terá a experiência da recuperação do peso’, diz. ‘Ganho de peso é nossa cura do corpo a partir desse insulto de um estado catabólico antinatural.'

Eu contra-argumento que só porque não temos um modo eficaz de manter a perda de peso a longo prazo, não significa que devemos fingir que não é uma meta de saúde. Ignorar a obesidade como risco de saúde é irresponsável – os impactos psicológicos da discriminação são profundos, mas os profissionais de saúde não podem negar um grande problema de saúde porque a sociedade é cruel.

Descobertas recentes sugerem que mais de 1/3 dos britânicos obesos se classificam como meramente ‘acima do peso’. Isso não ajuda ninguém – médicos, pacientes, nem suas famílias – quando permitimos que as pessoas se iludam, e redefinam a relação entre peso e saúde. Podemos ter atingido um novo normal, mas que não mudemos o ótimo. Por outro lado, reduzir a saúde a uma fórmula matemática de ‘peso sobre a altura ao quadrado’ é absurdo.

Então onde isso nos deixa? Como cultura, devemos adotar diferentes tipos de corpos e aceitar que o peso de uma pessoa e a circunferência da cintura não é um comentário sobre seu valor. Os governos e a sociedade devem abordar os déficits sociais que contribuem para a obesidade – pobreza, desertos alimentares (distritos sem acesso direto a alimentos frescos, saudáveis e a preços acessíveis) e a falta de espaços públicos para exercícios – para capacitar as pessoas a cuidarem mais de sua saúde. A longo prazo, a comunidade médica deve encontrar meios para ajudar as pessoas a ficarem saudáveis através de correções do estilo de vida, intervenções médicas, ou ambos, independentemente de seu tamanho.

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Sobre o autor

Mineiro de Teófilo Otoni, morador de Belo Horizonte. Gosto muito de comer, e depois de alguns anos chafurdando na comilança de bobagens, decidi tomar tento e passar a comer comida de verdade. Descobri o modo de alimentação paleo/LCHF em meados de 2010, mas só comecei a por em prática em fevereiro/2013.

Hoje, sou mais feliz - e os exames de laboratório estão TODOS melhores :-D

Acompanhe minha trajetória em fotos aqui.

Aviso!

Este blog é composto por minhas opiniões pessoais, baseadas em auto-experimentação com dieta paleo, e também por artigos traduzidos - estes produzidos por estudiosos do assunto. As opiniões expressas aqui, minhas ou de outros autores, não podem substituir as de seu médico. O que funciona bem para mim, pode não funcionar para outras pessoas. Se você escolher seguir alguma das opiniões aqui publicadas, faça-o com o conhecimento do seu médico!

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